各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)?；鹬行?、市醫(yī)保服務行為監(jiān)測中心、市醫(yī)保數(shù)據(jù)技術中心、各定點醫(yī)療機構：
??中藥飲片作為中醫(yī)治療的重要組成部分，直接影響參保人員的健康與安全。部分定點醫(yī)療機構未規(guī)范醫(yī)保服務行為，為謀取非法利益，開具超出患者實際需要的中藥大處方，嚴重損害參保人員健康，威脅醫(yī)?；鸢踩?。福州市醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作專班針對該問題轉發(fā)了中華中醫(yī)藥學會《中藥飲片臨床應用規(guī)范》，并要求各組成單位要從各自職能出發(fā)，對發(fā)現(xiàn)違反中藥飲片和中藥處方管理的違規(guī)行為予以嚴厲查處。為規(guī)范醫(yī)保服務行為，保障我市參保人員合法權益，提高基金使用效率，經(jīng)研究，現(xiàn)就加強我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構中藥飲片使用和醫(yī)保付費管理通知如下：
??一、規(guī)范中藥飲片醫(yī)保使用
??各定點醫(yī)療機構應按照中華中醫(yī)藥學會《中藥飲片臨床應用規(guī)范》（T/CACM1362-2021）、《處方管理辦法》等有關要求，加強中藥飲片醫(yī)保使用管理：
??（一）中藥飲片處方原則
??開具中藥飲片處方應以中醫(yī)藥理論為指導，辯證應準確，依據(jù)應充分，應體現(xiàn)理法方藥的一致性。
??（二）處方相關資質要求
??應由具備中醫(yī)處方資格的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）開具，由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對。
??（三）中藥飲片用藥味數(shù)要求
??每張中藥飲片處方用藥原則上應控制在18味以內(nèi)，超出時醫(yī)師應雙簽字確認。
??（四）處方時長規(guī)定
??處方一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量原則上不超過一個月，但醫(yī)師應注明理由，治療方劑可在18味的基礎上適當放寬，但一般不超過25味，醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況制定各醫(yī)療機構中藥飲片處方劑量的限定標準并向醫(yī)保部門報備后執(zhí)行。
??（五）劑量規(guī)范要求
??應針對病情輕重緩急、患者體質強弱，正確合理使用中藥飲片單味劑量和處方劑量。
??1.普通中藥飲片單味劑量應根據(jù)《中國藥典》最新版及福建省中藥飲片炮制規(guī)范相關飲片下的劑量范圍確定，醫(yī)師可根據(jù)病情需要，調整劑量大小，但劑量上限超過規(guī)定上限3倍時醫(yī)師應雙簽字確認。
??2.中藥飲片每貼處方劑量一般控制在240g以內(nèi)，原則上不超過300g；超出時醫(yī)師應雙簽字確認。對臨床個別專業(yè)或醫(yī)師確有特殊需求和有依據(jù)需突破以上限制的，臨床醫(yī)師應向醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會提出申請，批準后可單獨執(zhí)行。
??二、規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸
??為精準付費，實施更加精細化的醫(yī)保付費管理， 定點醫(yī)療機構應按規(guī)定規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸。中藥飲片處方在醫(yī)保結算時，應向醫(yī)保信息平臺規(guī)范傳輸開方機構、開方醫(yī)師、處方號、味藥名稱、用法用量、開方時間、開方科室等信息，具體如下：
??（一）開方機構名稱和編碼、開方醫(yī)師姓名和編碼、味藥名稱和編碼應按照國家醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準執(zhí)行，不得傳輸非標信息。
??（二）處方味藥用法用量信息應包括每味飲片單價、計價單位、數(shù)量、金額、使用頻次、用藥途徑、用藥周期天數(shù)信息。其中：計價單位：以最小制劑單位“g”表示；使用頻次如每天一次或每天二次等；用藥途徑如飯后服用等；用藥周期天數(shù)如處方帖數(shù)等。
??（三）開方時間、開方科室：應以開方醫(yī)師實際開具處方時間且精確到秒，以及醫(yī)師所在科室名稱。??
??三、完善醫(yī)保付費辦法
??按照“循序漸進、分批納入”的原則，對我市所有定點醫(yī)療機構使用的中藥飲片按照以下辦法付費：
??（一）最高付費標準。按照我市所有定點三甲公立醫(yī)療機構中藥飲片的平均結算價（進價加成25%）上浮15%作為我市醫(yī)保最高付費標準。定點醫(yī)療機構實際結算價低于我市醫(yī)保最高付費標準的，醫(yī)保按實際付費。
??（二）公立醫(yī)療機構可以在中藥飲片實際購進價格的基礎上加價25%銷售，但醫(yī)保與定點醫(yī)療機構結算時不超過同品種中藥飲片的醫(yī)保最高付費標準。
??（三）公示公開制度。執(zhí)行醫(yī)保最高付費標準的中藥飲片目錄及最高付費標準于每季度的最后一個月在福州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)和醫(yī)保兩定平臺予以公示，下一季度執(zhí)行，不再另行發(fā)文通知。查詢網(wǎng)址:福州市醫(yī)保局官網(wǎng)ybj.fuzhou.gov.cn；醫(yī)保兩定平臺http://fms.fj.hsip.gov.cn/報表管理/中藥飲片醫(yī)保最高付費標準查詢。
??（四）目錄逐步擴大。每批100種中藥飲片，分批推出醫(yī)保最高付費標準，直至覆蓋全部品種。
??（五）穩(wěn)定付費標準。所有中藥飲片均納入最高付費標準管理并穩(wěn)定運行后，每年度末公布下一年度醫(yī)保最高付費標準。
??（六）動態(tài)調節(jié)機制。考慮到中藥飲片的特殊性，對年度中個別中藥飲片受市場影響價格波動幅度較大的，可經(jīng)專家論證后予以適當調整最高付費標準。
??四、加大監(jiān)督管理力度
??（一）加強醫(yī)保中藥飲片支付審核
??各定點醫(yī)療機構要加強貴重藥品處方管理，嚴格把握適應癥，不得濫用熊膽粉、金線蓮、酸棗仁等貴細中藥飲片，確需使用的，須嚴格控制使用量。醫(yī)保部門將利用大數(shù)據(jù)管理，每月對處方金額進行篩查，對單貼處方金額在全市定點醫(yī)療機構排名前5%的，需向轄區(qū)醫(yī)保部門提交書面說明，經(jīng)審核確為臨床必需、合理使用的，醫(yī)保方予以支付。? ?
??（二）加強處方點評和違規(guī)處理
??1.處方點評。抽調臨床專家形成醫(yī)保支付審核專家小組采取“雙盲”方式，定期對“大處方”及超規(guī)定味數(shù)和劑量的處方進行點評和對稽核存在爭議處方進行審核，形成最終醫(yī)保審核支付意見。
??2.違規(guī)處理。對發(fā)現(xiàn)存在違反醫(yī)保服務協(xié)議的行為，嚴格按照協(xié)議規(guī)定進行處理。定點醫(yī)療機構及其從業(yè)人員，經(jīng)發(fā)現(xiàn)涉嫌非法行醫(yī)、違反執(zhí)業(yè)道德、虛開發(fā)票、銷售假藥及偽劣藥品等違法違規(guī)行為的，將移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等主管行政部門依法予以處理；情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的，將移送公安機關追究法律責任。
??五、加強政策宣傳指導
??定點醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務培訓，指導醫(yī)務人員按照相關法律、法規(guī)、政策的規(guī)定廉潔行醫(yī)；加大對參保人員的健康教育、做好疾病防治。
??各級醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構的政策宣傳和業(yè)務指導，共同維護醫(yī)?；鸢踩?，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)保服務。
??六、本通知自發(fā)布之日起施行，有效期為兩年。中藥飲片納入國家、省集中采購品種目錄的，按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行?！陡Ｖ菔嗅t(yī)療保障局關于加強我市定點醫(yī)療機構中藥飲片使用和醫(yī)保付費管理（試行）的通知》（榕醫(yī)保文〔2024〕76號）同時廢止。
福州市醫(yī)療保障局
2024年12月30日