各區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市醫(yī)保中心，市結(jié)算中心，市藥采中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)，有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，穩(wěn)步提高參保人員的用藥保障水平，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）及《國家醫(yī)保局?人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）的要求，現(xiàn)就我市執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)》（以下簡稱“國家藥品目錄”）有關(guān)工作通知如下：
??? 一、明確藥品目錄范圍
??? 對于國家藥品目錄內(nèi)的西藥、中成藥、中藥飲片、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（含競價藥品），嚴格執(zhí)行國家藥品目錄的備注和甲、乙分類。工傷保險基金支付不受備注所列內(nèi)容限制，不區(qū)分甲、乙類。中藥飲片目錄由國家藥品目錄中藥飲片部分和我市增補部分組成，中藥配方顆粒支付范圍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
??? 對本次國家藥品目錄調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予6個月過渡期，2025年6月底前醫(yī)?；鹄^續(xù)按原支付標準支付，過渡期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)要提前與患者溝通，根據(jù)患者病情和負擔情況做好用藥保障。
??? 二、及時做好藥品掛網(wǎng)
??? 及時做好藥品掛網(wǎng)采購和醫(yī)保對接工作，談判藥品的掛網(wǎng)價格不高于支付標準，如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標準，且應符合我市藥品掛網(wǎng)和醫(yī)保支付標準確定規(guī)則。參與目錄準入競價的企業(yè)，在支付標準有效期內(nèi)，其掛網(wǎng)價格不高于參與競價時的報價；未參與準入競價的藥品掛網(wǎng)價格應符合我市現(xiàn)行規(guī)定，鼓勵企業(yè)按不高于支付標準的價格掛網(wǎng)。推動醫(yī)保藥品目錄品種的臨床應用，加強醫(yī)保藥品目錄“中央藥庫（店、房）”建設(shè)工作。
??? 三、規(guī)范醫(yī)保支付標準
??? 參保人員使用目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)療保險、工傷保險基金按照支付標準支付。協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價藥品執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)保支付標準，醫(yī)保支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用。新增的國家集中帶量采購中選藥品以中選價格為醫(yī)保支付標準，同品種其他藥品的醫(yī)保支付標準按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先配備價格不高于支付標準的藥品，減輕患者負擔。
??? 協(xié)議期內(nèi)，談判藥品或競價藥品存在國家藥品目錄未載明的規(guī)格申請納入醫(yī)保支付范圍的，待國家醫(yī)保局根據(jù)協(xié)議條款確定支付標準后，在我市執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名藥品上市，根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調(diào)整該藥品在我市的醫(yī)保支付標準。談判藥品或含競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標準。
??? 國家藥品目錄中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標準。
??? 四、持續(xù)推進談判藥品臨床使用
??? 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷保險康復協(xié)議機構(gòu)要落實合理用藥主體責任，根據(jù)臨床用藥需求及時調(diào)整本機構(gòu)用藥目錄，原則上應于2025年2月底前統(tǒng)籌召開藥事管理與藥物治療學委員會會議，按照醫(yī)療機構(gòu)功能定位和臨床需求，做到“應配盡配”，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進院。
??? 醫(yī)保部門繼續(xù)做好談判藥品分類管理，動態(tài)調(diào)整保障范圍，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷保險康復協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。對目錄內(nèi)填補保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實際費用的藥品，相關(guān)病例可特例單議或暫不納入DRG/DIP付費。
??? 五、加強“雙通道”藥品使用管理
??? 進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號）要求，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不接受紙質(zhì)處方。
??? 六、推動商業(yè)健康保險有效銜接
???? 醫(yī)保部門積極會同有關(guān)部門發(fā)展“惠民保”等商業(yè)健康保險，營造“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍。支持“惠民保”等商業(yè)健康保險根據(jù)國家藥品目錄設(shè)計新產(chǎn)品或者更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。支持“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險進醫(yī)院，按照國家要求，有效銜接支持“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險“一站式”結(jié)算。
??? 七、密切分工協(xié)作，加強使用監(jiān)測
??? 市醫(yī)保局、市人社局及有關(guān)部門和單位按工作職責組織做好目錄執(zhí)行工作，明確分工、密切協(xié)作，確保目錄順利實施。建立目錄內(nèi)藥品配備情況監(jiān)測機制，借助醫(yī)保信息平臺等渠道，收集、完善、維護我市醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強藥品追溯信息采集、應用和對醫(yī)保藥品配備使用情況的精細化管理。繼續(xù)完善談判藥品落地監(jiān)測機制，按要求定期向國家醫(yī)保局反饋國家藥品目錄中談判藥品使用和支付等方面情況。
??? 本通知自2025年1月1日開始執(zhí)行。此前文件與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行。執(zhí)行過程中，如遇重大問題及時向市醫(yī)保局、市人社局報告。
2024年12月27日