各地級以上市醫(yī)療保障局：
??為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
廣東省醫(yī)療保障局
2024年12月19日
廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法
第一章 ?總 則
??第一條??為規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好地維護參保人權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號），制定本辦法。
??第二條??按病種分值付費是指利用大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過歷史數(shù)據(jù)賦予病種一定分值，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)分值總和、點值計算、監(jiān)督考核等情況對定點醫(yī)療機構(gòu)進行付費的支付方式。
??第三條??實施按病種分值付費是為了保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運行，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動按照因病施治原則，實現(xiàn)合理收費、合理檢查、合理治療、合理用藥，推動醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效減輕參保人的負擔(dān)。
??第四條??按病種分值付費堅持保障基本、預(yù)算管理，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅持公開透明、溝通協(xié)商，堅持科學(xué)測算、動態(tài)調(diào)整，堅持因地制宜、統(tǒng)籌推進。????
??第五條??本管理辦法適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的結(jié)算管理工作。
??第六條??省醫(yī)療保障部門制定按病種分值付費相關(guān)政策，并指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)組織實施。
??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)制定按病種分值付費實施細則，確定本統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算、病種目錄及分值、定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、費用結(jié)算清算等核心要素的管理與調(diào)整規(guī)則，完善績效管理與運行監(jiān)測，暢通多方協(xié)商溝通機制，強化對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，協(xié)同穩(wěn)步推進醫(yī)保支付方式改革。
第二章 ?區(qū)域總額預(yù)算
??第七條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支實際情況，以保障參保人基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，編制年度按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算，即年度按病種分值付費可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額）。
??第八條??編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費統(tǒng)籌基金實際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費用增長等因素，年度可分配資金總額增長要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會的發(fā)展水平相適應(yīng)，增長率不得高于10%。
??第九條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門在年度可分配資金總額內(nèi)設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)金。風(fēng)險調(diào)節(jié)金所占比例不高于年度可分配資金總額的10%，主要用于合理超支分擔(dān)支出。風(fēng)險調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
第三章 ?病種目錄庫
??第十條??病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。各統(tǒng)籌地區(qū)所有確定的病種組成本地按病種分值付費的病種目錄庫。
??第十一條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門以國家醫(yī)療保障部門制定的按病種分值付費病種目錄庫為基礎(chǔ)，按照國家的分組規(guī)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定本統(tǒng)籌地區(qū)病種目錄庫，并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布。
??第十二條??病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種等構(gòu)成。
??（一）核心病種。是基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規(guī)則組合形成的病種。原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例中達到15例及以上的病種作為核心病種。
??（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節(jié)或類目和治療方式組成的病種，原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例中未達到15例的病種作為綜合病種。
??（三）基層病種。是指在核心病種中選擇符合基層定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開展的病種，醫(yī)療保障基金對不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)開展基層病種實行同標(biāo)準支付。
??（四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。是指以純中醫(yī)或以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。
??（五）床日病種。是指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定，可按床日付費的病種。
??（六）日間治療病種。是指按照診療計劃，患者在24小時內(nèi)入、出院，完成手術(shù)、介入、放化療或生物靶向免疫治療的病種。
??（七）中醫(yī)日間治療病種。是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當(dāng)次治療完成后無需留院觀察，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。
??第十三條??建立健全病種目錄庫動態(tài)調(diào)整機制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，采用定點醫(yī)療機構(gòu)申請和醫(yī)療保障部門評估相結(jié)合的方式，適時調(diào)整本地病種目錄庫。
第四章??病種分值的確定
??第十四條??病種分值是醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的標(biāo)準。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)疾病輕重和不同治療方式，通過測算，賦予每一個病種的分值。
??第十五條??病種分值原則上采用基準病種法。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門選用常見、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對固定、并發(fā)癥與合并癥少、費用穩(wěn)定的一個病種作為基準病種?；鶞什》N分值設(shè)為1000分。
??第十六條??其他病種分值根據(jù)其次均費用與基準病種次均費用的比例關(guān)系確定。各病種分值按照以下規(guī)則計算：
??核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種的分值為各病種次均醫(yī)療費用除以基準病種次均醫(yī)療費用乘以1000分。床日病種的分值為各床日病種日均醫(yī)療費用除以基準病種次均醫(yī)療費用乘以1000分。
??中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種等分值參照省醫(yī)療保障部門制定的標(biāo)準執(zhí)行。省醫(yī)療保障部門未制定病種費用標(biāo)準的，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實際確定。
??第十七條??基層病種實施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門制定統(tǒng)一的基層病種分值，直接計入各等級定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。
??第十八條??中醫(yī)優(yōu)勢病種實施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門制定統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢病種分值，直接計入各等級定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。
第五章??分值的調(diào)節(jié)
??第十九條??建立偏差病例分值調(diào)節(jié)機制。實際醫(yī)療費用與按病種分值付費結(jié)算費用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調(diào)節(jié)其分值。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實際制定。
??第二十條??建立輔助分型調(diào)節(jié)機制。在病種目錄庫基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、監(jiān)護病房住院天數(shù)等因素，對病種進行細化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可通過設(shè)立系數(shù)調(diào)節(jié)分值。
??病種的輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)該輔助分型上年度病例次均醫(yī)療費用與該病種上年度病例次均醫(yī)療費用的比值確定。已按輔助分型調(diào)節(jié)的病例不再納入偏差病例計算。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實際制定。
??第二十一條??對于省醫(yī)療保障部門明確的以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種，可適當(dāng)提高該病種的分值。
第六章??醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)
??第二十二條??為體現(xiàn)不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，確定各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門綜合考慮有利于推動分級診療，支持醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)，傾斜區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等因素，按照公開透明的原則合理設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，用于計算各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。
??第二十三條??定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)以基本系數(shù)為主。為區(qū)分同級定點醫(yī)療機構(gòu)差異，可增設(shè)加成系數(shù)。
??第二十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)歷史醫(yī)療費用數(shù)據(jù)測算各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的比例關(guān)系，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，合理設(shè)置各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)基本系數(shù)，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)公布。
??第二十五條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可根據(jù)需要，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)開展按病種分值付費情況，分別制定重點?？葡禂?shù)、高水平定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、兒科等特殊專科系數(shù)、向偏遠貧困地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜的區(qū)位系數(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價系數(shù)等加成系數(shù)。各項加成系數(shù)相加后不超過0.1。
第七章??費用結(jié)算和清算
??第二十六條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要按照國家醫(yī)療保障部門的有關(guān)規(guī)定建立預(yù)付金制度，以緩解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感。
??第二十七條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，按國家醫(yī)療保障部門規(guī)定進行結(jié)算、清算，及時足額向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付醫(yī)保基金。
??第二十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要按國家醫(yī)療保障部門要求，年度可分配資金總額在清算后有結(jié)余的，年終進行二次分配，確保年度可分配資金總額全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益。
第八章??結(jié)余留用、超支分擔(dān)機制
??第二十九條??建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制。定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度清算總額高于定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額的結(jié)余部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)留用，可作為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展資金和績效獎勵。定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額高于定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，合理超支由風(fēng)險調(diào)節(jié)金給予分擔(dān)。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門制定。
第九章 ?談判協(xié)商機制
??第三十條??建立省級支付方式改革專家?guī)?，涵蓋醫(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗、病案、質(zhì)控、財務(wù)、統(tǒng)計、價格、信息方面專家。鼓勵高校及研究組織推薦社會公信力高的醫(yī)療保障管理、衛(wèi)生健康管理及編碼、統(tǒng)計、信息等專家參加。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可參照建立當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母飳＜規(guī)臁?
??第三十一條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門建立由本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成的專家評議組織。原則上每一定點醫(yī)療機構(gòu)只派一名代表，代表構(gòu)成應(yīng)兼顧各級、各類醫(yī)療機構(gòu)。專家評議組織應(yīng)設(shè)立專家核心組，從定點醫(yī)療機構(gòu)代表中推選，人數(shù)為奇數(shù)，不少于7人。
??第三十二條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)需要，將病種目錄庫和分值調(diào)整、定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、特殊病例評議以及與醫(yī)保支付制度有關(guān)的其他事項，交由專家評議組織評議并提出書面意見。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門加強與專家評議組織的談判協(xié)商，建立病種調(diào)整的觸發(fā)機制。
??第三十三條??專家評議組織應(yīng)定期召開議事會議，原則上每年至少召開一次。議事會議由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門召集，由專家核心組成員輪流主持，對爭議意見集中討論后提請會議表決，形成書面意見，書面意見連同表決結(jié)果交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后形成評議結(jié)果。具體議事規(guī)則由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
??第三十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在召開專家評議組織議事會議前，通過支付方式改革專家、評議組織等渠道，收集定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見建議，并將爭議意見提交至專家評議組織評議。評議結(jié)果向提出意見建議的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反饋，提升定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與度。
第十章??特殊病例單議機制
??第三十五條??特殊病例是指住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費標(biāo)準支付的住院病例。由醫(yī)療機構(gòu)申請按特殊病例結(jié)算的病例，一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個醫(yī)療機構(gòu)為單位，病例數(shù)量不超過按病種分值付費結(jié)算人次的5‰。
??第三十六條??建立特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)保信息平臺或線下方式提出申請。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門收集后，按月或季度組織專家評議組織進行評議，并對評議通過的特殊病例進行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準。各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結(jié)果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)公布。
??第三十七條??應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，累計達到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。
第十一章 ?醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組
??第三十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門建立由醫(yī)療保障部門和定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，通過數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保支付方式改革。
??第三十九條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門醫(yī)藥管理、數(shù)據(jù)管理、經(jīng)辦管理等人員，以及不同級別、不同類型的定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成。定點醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)應(yīng)不少于8人，其中三級醫(yī)療機構(gòu)不少于2人，二級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)各不少于3人，原則上每年更換。
??第四十條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實行召集人負責(zé)制，召集人負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開展工作，定期召開會議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
??第四十一條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組負責(zé)按病種分值付費過程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開等工作。加強數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，有條件的地區(qū)定期形成數(shù)據(jù)分析簡報。建立數(shù)據(jù)定期公開機制，向定點醫(yī)療機構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析及費用結(jié)算等情況。收集定點醫(yī)療機構(gòu)的意見建議。
??第四十二條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開展按病種分值付費運行監(jiān)測。以統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)為單位，加強對擴面進展、運行質(zhì)量、改革效果等相關(guān)指標(biāo)進行監(jiān)測分析，實時掌握基金支出、病種收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)變化等情況，防范基金運行風(fēng)險。
第十二章 ?考核監(jiān)督
??第四十三條??各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好結(jié)算清單質(zhì)控工作，確保結(jié)算清單填報及時、準確、完整。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門定期向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋質(zhì)控情況，并建立定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單填報質(zhì)量考核機制。結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果與年度考核相掛鉤。
??第四十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)結(jié)合按病種分值付費工作開展智能審核，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，推動將病種變異系數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等按病種分值付費監(jiān)控指標(biāo)，運用到事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
??第四十五條??建立考核評價機制。為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進行考核評價，考核評價結(jié)果與年度清算相掛鉤。
??第四十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標(biāo)準等違法違規(guī)行為，疾病和手術(shù)操作編碼填寫不準確、不規(guī)范的，按照相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議進行處理，并與年度清算相掛鉤。
第十三章??附 則
??第四十七條??各統(tǒng)籌地區(qū)成立按病種分值付費改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對按病種分值付費改革工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
??第四十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，準確解讀按病種分值付費政策，及時宣傳按病種分值付費改革進展和成效，爭取社會各方理解和支持。
??第四十九條??省醫(yī)療保障部門根據(jù)國家醫(yī)療保障部門的工作部署，對按病種分值付費政策適時進行調(diào)整。國家醫(yī)療保障部門另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。
??第五十條??本管理辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自2025年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。