各縣（市）醫(yī)療保障局、柯坪縣人社醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為深入推進(jìn)地區(qū)DIP支付方式改革，完善按DIP付費政策，解決DIP付費實際操作中存在的問題，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥，防止推諉病人和診療不足等情況出現(xiàn)，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范（2.0 版）》《阿克蘇地區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）結(jié)算實施細(xì)則》（阿地醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號）等精神，地區(qū)醫(yī)療保障局制定了《阿克蘇地區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）特例單議實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局
2024年12月30日
阿克蘇地區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）特例單議實施細(xì)則
??? 第一條【實施目的】?為深入推進(jìn)阿克蘇地區(qū)按病種分值付費（DIP）工作，更好保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和DIP技術(shù)規(guī)范2.0版有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)則。
??? 第二條【具體定義】特例單議是指在DIP付費中對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)自主申報、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的可根據(jù)實際調(diào)整支付方式或標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定予以補償?shù)墓ぷ鳈C制。
??? 第三條【基本原則】堅持公平公正、公開透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。
??? 第四條【管理責(zé)任】醫(yī)保行政部門制定特例單議規(guī)則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)療機構(gòu)特例單議申報、組織評審、確定評審結(jié)果。評審形式、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果按程序向醫(yī)療機構(gòu)和社會公開。異地就醫(yī)實行DRG/DIP結(jié)算的，特例單議由就醫(yī)地負(fù)責(zé)，與本地病例采取相同規(guī)則。
??? 第五條【申報條件】可申請項目付費或特例單議的病例，包含以下情況：
（一）住院天數(shù)超過該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的；
（二）住院總費用超過該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的；
（三）監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；
（四）危急重癥搶救、復(fù)雜轉(zhuǎn)科或涉及多學(xué)科聯(lián)合診療的病例；
（五）以國家衛(wèi)健委發(fā)布的第一、二批罕見病例目錄收錄的207種罕見疾??；
（六）經(jīng)衛(wèi)健、醫(yī)療保障局核準(zhǔn)后新納入醫(yī)保支付范圍的新技術(shù)、新療法、新項目；
（七）單次住院醫(yī)療總費用達(dá)到三級醫(yī)療機構(gòu)12萬元及以上、二級醫(yī)療機構(gòu)6萬元及以上、一級醫(yī)療機構(gòu)2萬元及以上〔其中兒童（14歲及以下）三級醫(yī)療機構(gòu)5萬元及以上，二級醫(yī)療機構(gòu)3萬元及以上，一級醫(yī)療機構(gòu)1萬元及以上〕的病例。
??? 第六條【病例比例】原則上申報特例單議支付的病例不超過地區(qū)按DIP結(jié)算人次的5‰。
??? 第七條【評審周期】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度組織特例單議申報評審，明確醫(yī)療機構(gòu)申報截止日，并在申報截止日后規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。病例申報數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實際與申報的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，適當(dāng)延長評審時限。
??? 第八條【自主申報】醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時匯總本機構(gòu)擬申報特例單議的病例情況，并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)專家審核通過后，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自主申報特例單議。
??? 第九條【申報時限】醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補報。根據(jù)醫(yī)保部門規(guī)定的時間要求，按季度逐例提交申報病例及相應(yīng)的說明材料。
??? 第十條【材料提供】醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)加強信息共享，提供包括但不僅限于以下申報材料：
（一）病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單以及費用明細(xì)等；
（二）入出院記錄、病程記錄、醫(yī)囑信息、手術(shù)（操作）記錄等；
（三）各項檢查（檢驗）報告單（如超聲報告單、X光報告單、CT報告單、MRI報告單、病理報告單、化驗單等）；
（四）特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用等其他必要材料。
??? 對于報送病例要素不完整或存在疑問的應(yīng)一次性告知定點醫(yī)療機構(gòu)補充相關(guān)資料，醫(yī)療機構(gòu)在收到通知2個工作日內(nèi)補充報送相關(guān)資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。
??? 第十一條【綜合評審】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對醫(yī)療機構(gòu)提交的申報病例資料進(jìn)行評審，可根據(jù)實際采取專家線上盲審、縣（市）或醫(yī)療機構(gòu)交叉評審、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核等方式進(jìn)行綜合評審，提高審核評議效率。
??? 第十二條【評審結(jié)果】醫(yī)保部門根據(jù)專家評審意見，結(jié)合醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療機構(gòu)收治病例總體情況，作出特例單議評審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)果，并及時告知提出申報的醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第十三條【不予通過】具備以下情形的病例原則上評審不通過：
（一）評審周期內(nèi)，病例所在DIP組實際發(fā)生費用未超過該醫(yī)療機構(gòu)按DIP月度預(yù)結(jié)算費用的；
（二）被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；
（三）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)療費用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目，不在地區(qū)新藥耗、新技術(shù)認(rèn)定范圍內(nèi)的；
（四）因填報和編碼錯誤導(dǎo)致入組錯誤，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的；
（五）因評估資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料的；
（六）醫(yī)保部門明確的其他情況。
??? 第十四條【爭議處理】評審設(shè)置爭議協(xié)商處理機制。醫(yī)療機構(gòu)對評審結(jié)果有異議的，可在獲知評審結(jié)果后5個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出爭議裁決。經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織一次專家復(fù)審，對存在異議的病例組織集中評審、意見磋商后，作出爭議處理和意見裁決。逾期未提出爭議裁決的，視為同意評審結(jié)果。
??? 第十五條【結(jié)果運用】對評審?fù)ㄟ^的病例，可按項目進(jìn)行付費，在該病例月度預(yù)結(jié)算基礎(chǔ)上予以追加差額。對評審不通過的病例，仍按DIP標(biāo)準(zhǔn)付費。
??? 第十六條【定期公開】特例單議申報及評審情況由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每半年向醫(yī)療機構(gòu)或社會公開。公開的內(nèi)容包括各醫(yī)療機構(gòu)申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、醫(yī)保基金支付、占DIP出院病例比例等情況。
??? 第十七條【數(shù)據(jù)安全】工作中嚴(yán)格遵守保密原則，對只能內(nèi)部掌握不得公開的數(shù)據(jù)，評審專家不得以任何名義任何形式對外公開。
??? 第十八條【專家管理】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對定點醫(yī)療機構(gòu)提交的病例資料進(jìn)行評審，加強專家監(jiān)督管理，每個病例參與評審的專家數(shù)量原則上不少于3人，選用專家堅持回避原則。
??? 建立專家激勵考核機制。對主動承擔(dān)評審工作且評審工作量較大、發(fā)揮作用較強的專家，醫(yī)保部門可予以一定形式的表揚。對于未能履行評審職責(zé)的專家、經(jīng)查實未嚴(yán)格執(zhí)行特例單議評審標(biāo)準(zhǔn)特別是徇私舞弊的專家，立即退出評審并取消其專家資格，兩年內(nèi)不得再次擔(dān)任評審專家，并視情節(jié)輕重向其所在定點醫(yī)療機構(gòu)通報。對積極配合醫(yī)保支付方式改革且支持醫(yī)生參加評審的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在年度績效考核等方面給予適當(dāng)傾斜。
?? 第十九條?本實施細(xì)則自2025年1月1日起執(zhí)行，此前發(fā)布文件與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。