一、鄭州醫(yī)搏肛腸醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?br />
2022年4月,鄭州市醫(yī)療保障基金稽核中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)鄭州醫(yī)搏肛腸醫(yī)院在行經(jīng)直腸多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)中,存在將可重復(fù)使用探頭按照一次性探頭收取費(fèi)用,上傳醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算的違法行為,造成醫(yī)?;饟p失53380元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、約談該醫(yī)院法定代表人;2、責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?;?3380元,并處1倍罰款53380元。目前,已約談該院法定代表人,損失的醫(yī)?;鹨讶孔坊兀姓P款已全部上繳。
二、登封圣康心腦血管病中醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年9月,鄭州市登封市醫(yī)療保障局在規(guī)范使用醫(yī)?;鸷痛驌羝墼p騙保專項(xiàng)整治行動工作中發(fā)現(xiàn),涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金造成醫(yī)?;饟p失。經(jīng)核實(shí),該院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為,依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《登封市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,登封市醫(yī)療保障局對登封圣康心腦血管病中醫(yī)院作出處理如下:1、追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?213元;2、對該院處違規(guī)金額1倍罰款4213元;3、約談該院負(fù)責(zé)人,責(zé)令該院立即改正違規(guī)行為。目前,損失的醫(yī)保基金已全部追回,行政罰款已全部上繳。
三、河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?br />
2022年3月,鄭州市鞏義市醫(yī)療保障局在對河南省醫(yī)療保障局專項(xiàng)治理檢查組交辦的案件進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn),河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院違規(guī)將超出限定支付范圍的藥品納入醫(yī)保結(jié)算,違規(guī)將超出診療范圍的康復(fù)類項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算,涉及醫(yī)?;?50412.98元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定,鞏義市醫(yī)保部門處理如下:1.責(zé)令立即改正違規(guī)行為;2.追回違規(guī)費(fèi)用250412.98元,并對2021年5月1日以后發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用處罰款人民幣40000元。目前,損失的醫(yī)保基金已全部追回,行政罰款已全部上繳。
四、新密市青屏辦事處開陽路居委會衛(wèi)生所違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2023年1月,鄭州市醫(yī)療保障局新密分局在日常檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動中發(fā)現(xiàn),新密市青屏辦事處開陽路居委會衛(wèi)生所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?。經(jīng)核實(shí),該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換藥品醫(yī)保違規(guī)行為,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金103311元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)?;?03311元,并處2倍行政罰款206622元;2、對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;3、責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照問題認(rèn)真整改。目前,損失的醫(yī)保基金已全部追回,行政罰款已全部上繳。
五、鄭州市第十五人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2022年9月,鄭州市上街區(qū)醫(yī)療保障局組織專項(xiàng)檢查,發(fā)現(xiàn)鄭州市第十五人民醫(yī)院存在超限用藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為,造成醫(yī)?;饟p失89067.41元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、責(zé)令該院退回?fù)p失的醫(yī)保基金;2、約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人,責(zé)令該院嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金規(guī)范使用主體責(zé)任,對違規(guī)問題進(jìn)行全面整改。目前,損失的醫(yī)?;鹨讶孔坊?。
六、新密市新華路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2022年8月,鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對新密市新華路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行日?;?,現(xiàn)場抽查醫(yī)保住院病歷20份,發(fā)現(xiàn)司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病歷未按照病歷書寫規(guī)范及時完善病歷。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回醫(yī)療保障基金10787.66元;2、對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;3、責(zé)令該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照問題認(rèn)真整改。目前,損失的醫(yī)?;鹨讶孔坊亍?/span>
七、鄭州濟(jì)民中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年4月,鄭州市高新區(qū)醫(yī)保中心收到鄭州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管轉(zhuǎn)辦函,組織對鄭州濟(jì)民中醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn),鄭州濟(jì)民中醫(yī)院在2019年12月-2021年4月期間,存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、多計費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛假檢查等違規(guī)行為,涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?;?00198.80元(其中未撥付醫(yī)?;?858.80元,已撥付醫(yī)?;?8340.00元)。根據(jù)《鄭州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、拒付違規(guī)費(fèi)用1858.80元;2、追回已支付的違規(guī)費(fèi)用98340.00元;3、追回違規(guī)費(fèi)用5倍違約金500994.00元;4、扣除2020年質(zhì)量保證金;5、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前,損失的醫(yī)保基金和違約金已全部追回。
八、鄭東新區(qū)順馳口腔門珍部違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2023年4月,鄭州市鄭東新區(qū)醫(yī)療保障中心接到鄭州市12393醫(yī)療保障服務(wù)熱線業(yè)務(wù)交辦單,反映鄭東新區(qū)順馳口腔門診部涉嫌騙保和套取醫(yī)?;鸬男袨?,通過對投訴人詢問、證據(jù)收集,發(fā)現(xiàn)該口腔門診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?,經(jīng)查實(shí),鄭東順馳口腔門診部為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。根據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、該單位退回投訴人個人賬戶支出費(fèi)用;2、解除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
九、新密市養(yǎng)生緣醫(yī)藥有限公司違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2023年2月,鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日?;樾袆又邪l(fā)現(xiàn),新密市養(yǎng)生緣醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?。經(jīng)核實(shí),該定點(diǎn)零售藥店存在套刷醫(yī)??ㄟ`規(guī)行為,涉及違規(guī)使用醫(yī)?;?919.8元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、對該定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;2、中止該定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議3個月并扣除6個月質(zhì)量保證金。3、追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?919.8元。目前,損失的醫(yī)?;鹨讶孔坊亍?/span>
十、鄭州君安醫(yī)藥有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年2月,鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日常稽查行動中發(fā)現(xiàn),鄭州君安醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí),該定點(diǎn)零售藥店存在實(shí)際庫存情況與“進(jìn)、銷、存”臺賬不符、套刷醫(yī)??ǖ冗`規(guī)行為,涉及違規(guī)使用醫(yī)?;?3865元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、約談其主要負(fù)責(zé)人并對其問題立即整改;2、中止該定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議6個月并扣除2個月質(zhì)量保證金。3、追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?3865元。目前,損失的醫(yī)?;鹨讶孔坊?。
十一、鄭州市參保人王某某違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸢?/span>
2022年8月,鄭州市醫(yī)療保障局收到鄭州市中原區(qū)人民法院函,反映王某某發(fā)生交通事故后使用醫(yī)?;饒箐N住院費(fèi)用。經(jīng)調(diào)查,王某某明知發(fā)生交通事故不能使用醫(yī)保報銷,隱瞞其所受傷害存在第三人60%責(zé)任的事實(shí),騙取醫(yī)?;?279.62元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、追回王某某違法違規(guī)使用的醫(yī)?;鸸灿?279.62元,并處4.5倍罰款28258.29元。2、將案件移送公安機(jī)關(guān)。目前,損失的醫(yī)保基金已全部追回,行政罰款已全部上繳。