一、背景
2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局，攜北京、天津、上海三大醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)中部某著名大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，指導(dǎo)中部某省醫(yī)保局、市醫(yī)保局對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行核實(shí)處理。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人通報(bào)，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月—2020年9月期間，該附屬醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元。因此，在同年的國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查中，骨科高值耗材專項(xiàng)檢查作為首個(gè)重點(diǎn)專項(xiàng)檢查的內(nèi)容納入飛檢工作。
二、范圍
骨科高值耗材主要是指通過手術(shù)植入人體，用于替代支撐或者修復(fù)骨骼、關(guān)節(jié)和軟骨組織的醫(yī)用材料。這些材料主要分為四大類：創(chuàng)傷類、脊柱類、關(guān)節(jié)類和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類。
創(chuàng)傷類：主要用于成人及兒童的上肢、下肢、骨盆、髖部、手部及足踝等部位的病理性、創(chuàng)傷性骨折修復(fù)或者矯形需要等外科治療。主要包括髓內(nèi)釘、金屬接骨板及骨針、螺釘、人工骨和異體骨等內(nèi)固定系統(tǒng)。
脊柱類：主要用于由創(chuàng)傷、退變、畸形或者其他病理原因造成的各類脊柱疾患的外科治療。主要包括接骨板、固定棒、螺釘?shù)葐为?dú)或組合而成的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)；椎間融合器、骨水泥等；脊柱內(nèi)鏡、等離子刀頭等。
關(guān)節(jié)類：主要用于實(shí)現(xiàn)因關(guān)節(jié)周圍骨折、累及關(guān)節(jié)的骨腫瘤及其他原因引起的骨缺損等關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)功能重建的治療。主要包括人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、截骨矯形鋼板等。
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類：主要用于運(yùn)動(dòng)引起的韌帶、肌腱半月板和骨的損傷。主要包括錨釘、鈦板、固定螺釘、異體肌腱和人工肌腱、半月板修復(fù)系統(tǒng)、工作套管、消融系統(tǒng)、刨刀等。
三、重點(diǎn)違規(guī)問題
（1）串換植入耗材問題
醫(yī)院存在收費(fèi)清單與實(shí)際使用耗材不一致的情況，顯示為高價(jià)值、高規(guī)格、高標(biāo)準(zhǔn)、可報(bào)銷的耗材，但實(shí)際使用了低價(jià)值、低規(guī)格、低標(biāo)準(zhǔn)、不能報(bào)銷的同類耗材。例如，使用普通實(shí)心螺釘收費(fèi)為空心螺釘、使用普通接骨板收費(fèi)為鎖定接骨板等。另外，醫(yī)院還存在實(shí)際使用適用于開放式手術(shù)的普通骨科耗材，但按適用于微創(chuàng)式手術(shù)的骨科高值耗材記費(fèi)的情況，導(dǎo)致實(shí)物與收費(fèi)的耗材不一致。例如，X光片顯示左邊是6枚實(shí)心螺釘，右邊是3枚空心螺釘，但收費(fèi)按9枚空心螺釘收費(fèi)。
（2）虛記耗材費(fèi)用問題
醫(yī)院存在將未實(shí)際使用的醫(yī)用耗材記入患者醫(yī)療費(fèi)用的情況，包括虛增耗材數(shù)量和虛增耗材種類。例如，使用5顆螺釘收取10顆費(fèi)用，行外固定手術(shù)收取“髓內(nèi)釘”費(fèi)用。另外，醫(yī)院還存在多收一套帶鎖髓內(nèi)釘?shù)那闆r，收費(fèi)清單顯示兩套，但患者X光片中實(shí)際使用一套。
（3）耗材分解、重復(fù)收費(fèi)
醫(yī)院存在兩種不合理的收費(fèi)情況。一是分解收費(fèi)，即醫(yī)院將按套、系統(tǒng)、包等采購的配套、組合式耗材進(jìn)行拆分計(jì)費(fèi)，導(dǎo)致總費(fèi)用高于耗材應(yīng)售價(jià)格。例如，內(nèi)固定材料中的金屬鎖定接骨板系統(tǒng)包含鎖定鋼板、接骨螺釘、螺帽等，醫(yī)院將其進(jìn)行拆分計(jì)費(fèi)或未按政策組套上傳，導(dǎo)致總費(fèi)用高于該系統(tǒng)應(yīng)售價(jià)格，或?qū)⒉糠植鸱仲M(fèi)用納入患者自費(fèi)。二是重復(fù)收費(fèi)，即醫(yī)院對(duì)已經(jīng)供應(yīng)室消毒包裝后可多次使用的耗材進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)。例如，射頻消融針、肽棒等，一個(gè)數(shù)量單位可用于多次手術(shù)，但醫(yī)院多次使用后仍進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)。
（4）手術(shù)分解收費(fèi)問題
醫(yī)院存在將手術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)的情況，導(dǎo)致總費(fèi)用高于手術(shù)項(xiàng)目本身的價(jià)格。例如，進(jìn)行斷指再植手術(shù)時(shí)，醫(yī)院會(huì)分解收取屈指神經(jīng)吻合術(shù)、伸指神經(jīng)吻合術(shù)、屈伸指肌腱吻合術(shù)、血管吻合術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、任意皮瓣成形術(shù)等多個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用。同樣，在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，醫(yī)院會(huì)分解收取膝關(guān)節(jié)病變切除術(shù)、關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、滑膜切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)清理術(shù)等多個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用。
（5）手術(shù)重復(fù)收費(fèi)問題
醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)的情況。例如，在收取人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，醫(yī)院還單獨(dú)收取了髕骨和股骨滑車表面置換手術(shù)的費(fèi)用。另外，醫(yī)院還可能在開展某項(xiàng)手術(shù)之后，反復(fù)多次收取該項(xiàng)目的費(fèi)用。例如，除了收取脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)的費(fèi)用之外，醫(yī)院還收取了脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓、脊髓探查、骨折切開復(fù)位等費(fèi)用。此外，如果手術(shù)過程中需要更改手術(shù)類型，醫(yī)院可能會(huì)在收取其他手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，仍然收取探查手術(shù)的費(fèi)用。
（6）手術(shù)串換收費(fèi)問題
醫(yī)院存在將尚未納入物價(jià)收費(fèi)或醫(yī)保報(bào)銷范圍的手術(shù)項(xiàng)目替換為醫(yī)保報(bào)銷手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的情況，以及將價(jià)格較低的手術(shù)項(xiàng)目替換為價(jià)格較高的進(jìn)行收費(fèi)的情況。例如，將腰椎間盤突出摘除術(shù)替換為經(jīng)皮激光腰椎間盤摘除術(shù)；將骨折夾板外固定術(shù)替換為骨折外固定架固定術(shù)；將骨折手法整復(fù)術(shù)替換為麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療。
（7）違規(guī)加收記費(fèi)問題
醫(yī)院在計(jì)費(fèi)時(shí)未遵守相關(guān)醫(yī)保收費(fèi)政策，涉及到同一手術(shù)多個(gè)切口、不同手術(shù)同一切口、雙側(cè)器官同時(shí)手術(shù)等情況。例如，按照成都市相關(guān)醫(yī)保收費(fèi)政策，同一手術(shù)多個(gè)切口，每增加一個(gè)切口應(yīng)加收30%手術(shù)費(fèi)用；不同手術(shù)同一切口，次要手術(shù)按60%計(jì)費(fèi)；雙側(cè)器官同時(shí)手術(shù)，應(yīng)加收70%手術(shù)費(fèi)用。
（8）多收監(jiān)測(cè)費(fèi)用問題
醫(yī)院在術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)時(shí)間遠(yuǎn)大于手術(shù)時(shí)間，并且未嚴(yán)格按照術(shù)中“計(jì)價(jià)單位”進(jìn)行收費(fèi)，還存在監(jiān)測(cè)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)的情況。例如，醫(yī)院在手術(shù)中使用C型臂透視時(shí)，按8-24小時(shí)收取“C型臂術(shù)中透視”項(xiàng)目的費(fèi)用；同時(shí)收取麻醉中監(jiān)測(cè)費(fèi)用，以及心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)等費(fèi)用。
四、重點(diǎn)檢查方法
調(diào)查耗材管理情況->大數(shù)據(jù)篩查->審核病歷資料->比對(duì)影像記錄->核查進(jìn)銷存數(shù)據(jù)->問詢關(guān)鍵人員
五、數(shù)據(jù)篩查規(guī)則
