??? 國家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)本期選取了10起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)行為。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為造成了醫(yī)?；饟p失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
??? 一、天津市北辰區(qū)天津安捷醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，天津安捷醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?zhí)法人員通過天津醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)查詢該院醫(yī)保結(jié)算信息并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金511596.55元。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范天津市醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2、對該院重復(fù)收費(fèi)和串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為處罰款73151.72元，對該院將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的違規(guī)行為處罰款267757.50元，上述兩項(xiàng)罰款金額合計(jì)340909.22元；3、責(zé)令該院限期改正其違法違規(guī)行為。目前，損失的醫(yī)?；?11596.55元已全部追回，罰款340909.22元已全部上繳。
??? 二、江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年10月，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)療保障局在開展對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)收費(fèi)檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)，該院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、藥品耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?356896.16元。依據(jù)《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?、約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?356896.16元已全部追回。
??? 三、安徽省六安市霍山縣醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年6月，安徽省六安市霍山縣醫(yī)療保障局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，霍山縣醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí)，該院存在不合理用藥、不合理收費(fèi)、不合理檢查治療、低標(biāo)準(zhǔn)住院等醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用1530344.06元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、對本次專項(xiàng)治理查實(shí)的非單病種違規(guī)藥品費(fèi)用122086.84元予以追回；2、對不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)住院和違規(guī)單病種結(jié)算等違規(guī)問題涉及費(fèi)用1408257.22元予以追回，并扣除違規(guī)費(fèi)用1倍違約金；3、約談該院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鹨?guī)范使用主體責(zé)任，對違規(guī)問題和現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的其他問題舉一反三、進(jìn)行全面整改。目前，損失的醫(yī)?；?530344.06元已全部追回，違約金1408257.22元已全部上繳。
??? 四、江西省撫州市黎川縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2022年6月，江西省撫州市黎川縣醫(yī)療保障局對黎川縣人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展日常核查。執(zhí)法人員通過抽調(diào)該院住院病歷、費(fèi)用明細(xì)及上病房查房、核查化驗(yàn)收費(fèi)情況等方式，發(fā)現(xiàn)黎川縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、低價(jià)項(xiàng)目高套收費(fèi)和掛床住院等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?100003.29元。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?、對該院處違規(guī)金額1倍行政處罰；3、責(zé)令該院對查出的問題進(jìn)行全面整改。目前，損失的醫(yī)保基金1100003.29元已全部追回，1倍行政罰款1100003.29元已全部上繳。
??? 五、廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2021年10月，廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣醫(yī)療保障局在對全縣醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障基金全覆蓋現(xiàn)場檢查工作中發(fā)現(xiàn)，馬山縣人民醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)，該院存在多收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超醫(yī)保限定范圍用藥、藥品耗材進(jìn)銷存不符等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?111927.98元。依據(jù)《南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、生育服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2、責(zé)令該院限期整改；3、將該院違規(guī)行為在馬山縣全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。目前，損失的醫(yī)?；?111927.98元已全部追回。
??? 六、海南省海口市婦幼保健院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年5月，海南省?？谑嗅t(yī)療保障局在醫(yī)保基金使用日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，?？谑袐D幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)核實(shí)，該院存在違規(guī)收取低值醫(yī)療耗材費(fèi)、虛計(jì)費(fèi)用、過度開展診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)2178461.50元。依據(jù)《海南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（現(xiàn)行）《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下： 1、責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、約談該院主要領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)令該院對相關(guān)問題進(jìn)行整改，并限期報(bào)送整改情況。目前，損失的醫(yī)?；?178461.50元已全部追回。
??? 七、四川省遂寧市射洪市中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年6月，四川省醫(yī)療保障局對遂寧市射洪市中醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展檢查。經(jīng)核實(shí)，該院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)違約問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3762110.71元。依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；穑鄢?倍違約金；2、責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?762110.71元已全部追回，3倍違約金11286332.13元已全部上繳。
??? 八、貴州省黔東南州人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年12月，貴州省醫(yī)療保障局在對黔東南州人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在過度診療、虛記多記收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?408100元。依據(jù)《貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《黔東南州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并扣除相應(yīng)違約金；2、約談該院負(fù)責(zé)人，并責(zé)令該院對存在的問題限期整改；3、暫停該院兩名醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月。目前，損失的醫(yī)?；?408100元已全部追回，違約金89400元已全部上繳。
??? 九、云南省紅河州元陽縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年7月，云南省紅河州醫(yī)療保障局對元陽縣人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，元陽縣人民醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、無醫(yī)囑檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?049205.59元。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、對該院處違規(guī)金額1倍罰款；3、責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?049205.59元已全部退回，1倍罰款1049205.59元已全部到賬。
??? 十、青海省交通醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
??? 2021年4月，青海省審計(jì)廳在2020年社?；饘徲?jì)中發(fā)現(xiàn)，青海省交通醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。青海省審計(jì)廳將案件線索移交青海省醫(yī)療保障局進(jìn)一步調(diào)查。青海省醫(yī)保局通過與青海省審計(jì)廳溝通協(xié)調(diào)，核查相關(guān)數(shù)據(jù)資料，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴，確認(rèn)該院在2020年期間存在串換藥品耗材等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3021738.66元。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院建立健全醫(yī)院醫(yī)保基金使用內(nèi)控管理制度并限期整改；3、向該院主管部門及行業(yè)主管部門通報(bào)該院違規(guī)情況，向紀(jì)檢監(jiān)察部門報(bào)告其違規(guī)行為查處情況。目前，損失的醫(yī)?；?021738.66元已全部追回。