??? 2023年，遼寧省醫(yī)療保障局按照《2023年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作方案》要求，在全省范圍內(nèi)組織開展了醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查（簡稱“省級飛檢”）。全年共組織16個省級飛檢組，完成覆蓋14個市的年度飛檢任務。從檢查情況看，各定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范服務行為，取得積極成效，合法合規(guī)合理使用醫(yī)保基金主體責任意識不斷增強。但在檢查中仍然發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)問題，現(xiàn)將有關情況公告如下：
一、檢查發(fā)現(xiàn)問題
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
省級飛檢組現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)32家。其中，以級別區(qū)分包括三級20家，二級11家，未定級1家；以性質(zhì)區(qū)分包括公立26家，民營6家。從檢查情況看，醫(yī)保違法違規(guī)問題普遍存在。主要問題一是不合理收費問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)93.7%；二是超標準收費、超限定條件使用藥品問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)62.5%；三是重復收費問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)53.1%；四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)50%；五是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)31.2%；六是分解項目收費問題，占檢查定點醫(yī)療機構(gòu)25%。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，低標準入院等其他違法違規(guī)問題。
（二）定點零售藥店
省級飛檢組共檢查定點零售藥店13家。其中，門診統(tǒng)籌定點藥店3家，雙通道藥店3家。主要問題一是將醫(yī)保目錄外的保健食品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品上傳醫(yī)保系統(tǒng)收費結(jié)算，藥品之間串換結(jié)算；二是超醫(yī)保支付范圍支付，超病種支付；三是參保人醫(yī)保結(jié)算明細與ERP系統(tǒng)銷售明細不一致；四是處方管理有缺失，外配處方由非定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，管理不規(guī)范，無醫(yī)師簽字及藥師審核簽字；五是實際銷售藥品與處方開具的藥品不同。此外，部分藥店存在違反藥品分類分區(qū)管理要求擺放不規(guī)范，醫(yī)保大額登記本記錄不準確，個別藥品醫(yī)保對照不規(guī)范等違規(guī)問題。
二、整改落實情況
省級飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題移交被檢市后，被檢市醫(yī)保局認真落實工作要求，組織力量逐一復核，依法依規(guī)依約處理存在問題的定點醫(yī)藥機構(gòu)。截至2023年底，已追回醫(yī)?；?484.19萬元，對7家定點醫(yī)療機構(gòu)處行政罰款466.99萬元，對5家定點醫(yī)療機構(gòu)處違約金或扣除保證金126.03萬元，部分問題仍在進一步復核處理中。
各被檢定點醫(yī)藥機構(gòu)主動認領問題，通過全面清理不合規(guī)不合理診療收費項目、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)功能、建立健全規(guī)范醫(yī)保基金使用的管理考核制度、對責任人員進行內(nèi)部懲戒等方式，積極推進省級飛檢后續(xù)整改工作。
2023年，各市醫(yī)保部門在配合完成省級飛檢工作的同時，合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，常態(tài)化開展日常監(jiān)管、重點檢查和專項整治，積極查處舉報投訴線索，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)37163家，完成現(xiàn)場檢查全覆蓋，處罰并追回醫(yī)保基金6.58億元，解除和暫停醫(yī)保服務協(xié)議568家，移交司法機關17家，移送紀檢監(jiān)察機關13家。
總體看，2023年度省級飛檢各檢查組組織嚴密有力，與被檢市局高效配合協(xié)同，與被檢單位溝通順暢，檢查人員全程文明規(guī)范執(zhí)法，依法依規(guī)發(fā)現(xiàn)查處醫(yī)保違法違規(guī)問題，督促全面扎實整改，在規(guī)范醫(yī)保領域基金使用行為方面取得階段性進展。