各（縣、市）醫(yī)保局、初級人民法院、人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康局，楊家杖子經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會發(fā)展局，市醫(yī)療保障事務服務中心：?
??按照《遼寧省醫(yī)保局?遼寧省高級人民法院?遼寧省人民檢察院?遼寧省公安廳?遼寧省財政廳?遼寧省衛(wèi)生健康委關于開展全省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（遼醫(yī)?！?024〕13號）要求，結(jié)合我市實際，市醫(yī)保局等六部門制定了《葫蘆島市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。?
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??葫蘆島市醫(yī)療保障局??????????葫蘆島市中級人民法院??
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??葫蘆島市人民檢察院??????????葫蘆島市公安局???
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??葫蘆島市財政局????????????葫蘆島市衛(wèi)生健康委員會?
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??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2024年5月11日?
??（此件公開發(fā)布）?
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??葫蘆島市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案?
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??為貫徹落實黨中央、國務院決策部署及省、市工作要求，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩嗅t(yī)保局聯(lián)合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委在全市范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，特制定本方案。?
??一、總體要求?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，結(jié)合全市涉及醫(yī)?；鹗褂酶瘮栴}集中整治行動，以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，針對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。?
??二、工作重點?
??（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，以“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等為突破口，開展嚴厲打擊。?
??（二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。?
??（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。?
??三、職責分工?
??各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構和相關人員的違規(guī)問題進行處理。?
??四、工作舉措?
??（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。深入開展自查自糾，市醫(yī)保局將按照省醫(yī)保局工作要求，及時下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單，各地要督促引導定點醫(yī)藥機構對照開展自查自糾。省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查已將上述六個領域自查自糾情況作為檢查重點，各地在日常監(jiān)督檢查中要對本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構針對上述六個領域的自查自糾情況進行重點檢查，經(jīng)檢查整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。?
??（二）堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能?？偨Y(jié)提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。市醫(yī)保局將持續(xù)加大醫(yī)保智能監(jiān)控應用力度，各地要利用好國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管查詢權限，通過篩查疑點數(shù)據(jù)，有的放矢開展監(jiān)管工作。?
??（三）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。?
??（四）堅持上下聯(lián)動，用好線索核查。各地醫(yī)保部門要高度重視國家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，依法依規(guī)逐條開展核查，確保線索清倉見底。?
??（五）堅持標本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，不斷健全防范欺詐騙保長效機制。按照省醫(yī)保局工作要求，逐步探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；穑餐S護醫(yī)?；鸢踩?。?
??五、工作安排?
??（一）啟動部署。市縣兩級參加遼寧省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進行部署。?
??（二）自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構對標問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務行為及醫(yī)療服務費用，并立行立改。(2024年5月完成）?
??（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。(2024年11月完成）?
??（四）總結(jié)上報。各縣（市、區(qū)）、楊家杖子經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)保行政部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并上報專項整治工作情況。(2024年12月23日前完成）?
??六、工作要求?
??各地醫(yī)保、人民法院、檢察機關、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要加強組織領導，嚴守紀律規(guī)矩，嚴格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責。要加強宣傳引導，各地醫(yī)保部門要建立重大事項上報機制，查處的重大案件及擬曝光的重要案例應及時上報市醫(yī)保局。要加強輿情監(jiān)測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內(nèi)部通報機制，加大面向定點醫(yī)藥機構的典型案例內(nèi)部通報力度，強化警示教育和震懾作用。?