??? 近日，湖北省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕35號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、出臺(tái)的背景及意義
2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），要求健全統(tǒng)一規(guī)范重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。2021年10月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，按照“應(yīng)保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《實(shí)施意見》。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。
二、《實(shí)施意見》主要內(nèi)容
《實(shí)施意見》共有7部分17條措施，先闡述總體要求，后敘主要內(nèi)容如下：
（一）明確救助對(duì)象范圍
將各類醫(yī)療救助對(duì)象分為四類，實(shí)施分層分類救助。一類包含城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；二類包含城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口；三類包含城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴(yán)重困難人口三類監(jiān)測(cè)對(duì)象）；四類包含因病致貧重病患者和縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。四類為支出型貧困救助對(duì)象，明確了其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。返貧致貧人口和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)醫(yī)保待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
（二）強(qiáng)化三重制度綜合保障
1.遵循“先保險(xiǎn)后救助”原則。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，參保后經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，再按規(guī)定予以救助。
2.發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。全面落實(shí)基本醫(yī)保各項(xiàng)待遇政策。資助參保救助對(duì)象不設(shè)置待遇等待期，一類對(duì)象，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)全額資助；二類對(duì)象，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)按不低于90%比例定額資助。納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)按不低于50%比例給予定額資助。
3.強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能。年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)12000元，納入大病保險(xiǎn)保障。延續(xù)一類、二類對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。
4.強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。
（1）明確醫(yī)療救助支出范圍。主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。
（2）門診慢特病醫(yī)療救助。符合條件的門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，各市（州）按不低于50%比例救助。
（3）住院醫(yī)療救助。一類、二類對(duì)象，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別按100%、不低于70%比例救助；三類、四類對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)分別按各市（州）上年度居民人均可支配收入的10%、25%左右確定，對(duì)其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別按不低于60%、50%比例救助。
（4）年度醫(yī)療救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額。各市（州）分類設(shè)定年度醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和救助限額。
（5）托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，依申請(qǐng)給予不低于50%比例傾斜救助。
（三）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制
1.建立因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保部門將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門，經(jīng)其核定為醫(yī)療救助對(duì)象的，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助保障措施。
2.建立健全依申請(qǐng)救助工作機(jī)制。各市（州）建立健全依申請(qǐng)醫(yī)療救助幫扶機(jī)制。一類、二類直接救助，三類、四類依申請(qǐng)救助。各類對(duì)象身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依申請(qǐng)由縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予救助。
3.綜合保障。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施分層分類幫扶和綜合保障。支持開展職工醫(yī)療互助。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用支出。
（四）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)水平
1.加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。以高效、便捷、利民為原則，完善經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算，對(duì)未通過“一站式”直接結(jié)算的，要實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理。
2.優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。加強(qiáng)部門間工作協(xié)同，簡(jiǎn)化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請(qǐng)、待遇審核、救助金給付流程。
3.提高綜合管理服務(wù)水平。嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，促進(jìn)合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象及納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無需繳納住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
（五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同
明確各級(jí)政府、各部門工作職責(zé)，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)同、信息共享，形成工作合力。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，落實(shí)醫(yī)療救助省與市縣投入保障責(zé)任，強(qiáng)化市縣事權(quán)責(zé)任和縣級(jí)財(cái)政托底保障，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用，推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。