哈政辦規(guī)〔2022〕9號(hào)
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
哈爾濱市人民政府辦公廳
2022年6月30日
哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
??為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，權(quán)利義務(wù)相對(duì)等，堅(jiān)持保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??二、主要措施
??（一）明確門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋范圍。9.5%繳費(fèi)的參保人員及6.5%繳費(fèi)的退休人員直接享受門(mén)診共濟(jì)保障，其他人員可按照規(guī)定變更繳費(fèi)比例至9.5%后享受門(mén)診共濟(jì)保障。
??（二）建立普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付?？茖W(xué)設(shè)定年度起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，退休人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額不低于3000元，計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額之內(nèi)。已辦理長(zhǎng)期異地居住和臨時(shí)外出的備案人員，按照異地就醫(yī)管理規(guī)定，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，可按照上述支付標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，按一定比例予以支付，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
??（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。在職職工個(gè)人賬戶原則按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)施改革當(dāng)年即2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
??（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，同時(shí)可支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。
??（六）完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按照人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按照病種或疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按照項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
??三、組織實(shí)施
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門(mén)要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，抓好落實(shí)。
??（二）精心推動(dòng)實(shí)施。加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經(jīng)辦業(yè)務(wù)準(zhǔn)備等相關(guān)工作。加強(qiáng)對(duì)各區(qū)縣（市）、各業(yè)務(wù)部門(mén)、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn)。政策實(shí)施后，按照國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，由市醫(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
??（三）注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。廣泛宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
??本實(shí)施方案自2023年1月1日施行，有效期5年。