???? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決參保職工門診保障問題，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)），8月2日，寶雞市政府辦公室印發(fā)了《寶雞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）。
一、出臺(tái)背景
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。我市職工醫(yī)保從2000年制度建立起，就實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診慢性疾病、特殊疾病，個(gè)人賬戶主要保障門診小病和用藥支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民就醫(yī)需求的提高，個(gè)人賬戶保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)效果不明顯。為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，2022年1月16日，陜西省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)），要求各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，并研究出臺(tái)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法，2023年1月1日起執(zhí)行。按照工作部署，我市對(duì)標(biāo)中省文件精神，逐條研究建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)事項(xiàng)，分析職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，細(xì)致測(cè)算相關(guān)數(shù)據(jù)，在借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，市政府辦公室印發(fā)了《實(shí)施辦法》，推動(dòng)建立健全可持續(xù)的門診共濟(jì)保障機(jī)制。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共分六章二十二條，主要從五個(gè)方面提出了具體措施：
（一）改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。根據(jù)中省文件規(guī)定，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。在職轉(zhuǎn)退休，從辦理享受退休人員醫(yī)保待遇的次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員政策不變，享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。
（二）嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。1.個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｂ毠け救思捌渑渑?、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。3.個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。4.個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。職工去世后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給其合法繼承人。
（三）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保職工門診保障待遇。
（四）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保職工就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證等參保憑證。
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院50元/次、二級(jí)醫(yī)院60元/次、三級(jí)醫(yī)院100元/次；最高支付限額在職職工500元，退休職工900元，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年限額不予結(jié)轉(zhuǎn)；統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)醫(yī)院55%、三級(jí)醫(yī)院50%，退休職工為一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%。
（五）加強(qiáng)管理與監(jiān)督。完善管理服務(wù)措施，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和考核辦法，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。
三、出臺(tái)意義
《實(shí)施細(xì)則》以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)省委、省政府和市委、市政府部署要求，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
寶雞市醫(yī)療保障局
2022年8月8日