蘇醫(yī)保待醫(yī)〔2022〕9號(hào)
各市、區(qū)醫(yī)療保障局，城區(qū)分局，市醫(yī)保中心，各改革范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家和省的醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，加快推進(jìn)我市改革進(jìn)度，切實(shí)提高各級(jí)行政、經(jīng)辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力，經(jīng)研究決定，在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保支付方式改革能力提升專項(xiàng)行動(dòng)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、主要任務(wù)
（一）加快實(shí)現(xiàn)改革實(shí)際付費(fèi)。按照省局工作部署，結(jié)合我市信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度，爭(zhēng)取在2022年10月起在改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG實(shí)際付費(fèi)。
（二）全面提升專業(yè)管理能力。開展多層次、全方位支付方式改革業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)保行政、經(jīng)辦人員專業(yè)技能，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼員、病案管理員業(yè)務(wù)能力，著重提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（三）完善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，發(fā)揮改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，提升醫(yī)院管理水平。
二、行動(dòng)安排
（一）市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)市區(qū)范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展區(qū)域范圍培訓(xùn)、入院重點(diǎn)培訓(xùn)和院內(nèi)延伸培訓(xùn)，并研究全市疾病診斷入組映射建議，城區(qū)分局、園區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)保中心、吳中、相城社保中心協(xié)助配合。
（二）各市、區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，確定專人負(fù)責(zé)，開展本地區(qū)域范圍培訓(xùn)、入院重點(diǎn)培訓(xùn)和院內(nèi)延伸培訓(xùn)，重點(diǎn)提升本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量。
（三）各改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組建DRG工作專班，統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)度，明確各部門職責(zé)分工；重點(diǎn)關(guān)注病案編碼的準(zhǔn)確性、病案歸檔及數(shù)據(jù)上傳的及時(shí)性，進(jìn)行結(jié)算清單預(yù)審核，對(duì)于質(zhì)控不通過(guò)數(shù)據(jù)建立有效的反饋重傳機(jī)制；強(qiáng)化績(jī)效管理，按照支付方式改革思路及時(shí)調(diào)整績(jī)效管理要求；強(qiáng)化質(zhì)控員、編碼員業(yè)務(wù)能力，并在各臨床科室設(shè)DRG專員，負(fù)責(zé)科室DRG推進(jìn)工作。
（四）DRG信息建設(shè)方應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)、信息人員配備，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)協(xié)助各級(jí)醫(yī)保部門開展工作，專人負(fù)責(zé)固定地區(qū)醫(yī)保協(xié)同工作，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)為院內(nèi)延伸培訓(xùn)提供幫助。
三、培訓(xùn)內(nèi)容
（一）區(qū)域范圍培訓(xùn)：組織本區(qū)域改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展整體線上或線下培訓(xùn)，包括模擬運(yùn)行階段質(zhì)控發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題及解決方案；醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范；模擬運(yùn)行階段醫(yī)院?jiǎn)栴}匯總及集中答疑。
（二）入院重點(diǎn)培訓(xùn)：針對(duì)于醫(yī)院級(jí)別高、病案數(shù)量大、存在問(wèn)題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院開展重點(diǎn)培訓(xùn)和問(wèn)題溝通反饋，包括DRG項(xiàng)目運(yùn)行整體流程，涉及院端的重點(diǎn)工作；模擬運(yùn)行階段該院質(zhì)控及分組存在的問(wèn)題；目前DRG開展醫(yī)院存在的問(wèn)題和難點(diǎn)。
（三）院內(nèi)延伸培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身需要，提出培訓(xùn)申請(qǐng)，與我市DRG信息建設(shè)方進(jìn)行培訓(xùn)合作，對(duì)于臨床科室可提供DRG基本原理及應(yīng)用、基于DRG構(gòu)建醫(yī)療績(jī)效考核體系、醫(yī)保結(jié)算清單審核案例討論等方面培訓(xùn)；對(duì)于病案室可提供DRG項(xiàng)目數(shù)據(jù)采集與分組、“臨床診斷-ICD編碼-DRG付費(fèi)”整體流程、DRG付費(fèi)方式下數(shù)據(jù)編碼工作流程及重點(diǎn)、疑難編碼專題討論等方面培訓(xùn)。
區(qū)域范圍培訓(xùn)應(yīng)在5月-6月全部完成，入院重點(diǎn)培訓(xùn)和院內(nèi)延伸培訓(xùn)應(yīng)在7月底前完成。
四、技術(shù)支持
DRG信息建設(shè)方已確定各地對(duì)接的技術(shù)和信息人員，請(qǐng)各部門及時(shí)對(duì)接，盡快開展各項(xiàng)工作。
市區(qū)：質(zhì)控-郜亞琴、陳志丹?信息-周鵬飛
昆山：質(zhì)控-范海霞?????????信息-祁春暉
太倉(cāng)：質(zhì)控-陳志丹?????????信息-祁春暉
吳江：質(zhì)控-謝義姣?????????信息-周鵬飛
張家港：質(zhì)控-范海霞???????信息-周鵬飛
常熟：質(zhì)控-翟榴花?????????信息-周鵬飛
蘇州市醫(yī)療保障局
2022年5月23日
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