??? 為健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關(guān)于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（新黨發(fā)〔2020〕20號(hào)）精神，自治區(qū)醫(yī)療保障局牽頭研究起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。征求意見截止時(shí)間為2022年5月25日。如有意見可通過郵寄、傳真、電子郵件等方式反饋。
??? 通訊地址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市天山區(qū)和平南路137號(hào)?自治區(qū)醫(yī)療保障局???郵編：830001
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自治區(qū)醫(yī)療保障局
2022年5月18日
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見（征求意見稿）
為健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關(guān)于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（新黨發(fā)〔2020〕20號(hào)）精神，提出以下實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，貫徹落實(shí)第三次中央新疆工作座談會(huì)精神特別是習(xí)近平總書記重要講話精神，完整準(zhǔn)確貫徹新時(shí)代黨的治疆方略，牢牢扭住社會(huì)穩(wěn)定和長治久安總目標(biāo)，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、明確醫(yī)療救助對象范圍
(一)救助對象分類。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對象具體是指具有新疆戶籍或參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下四類人員：
1.第一類救助對象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（以下統(tǒng)稱特困人員）、孤兒。
2.第二類救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱低保對象）。
3.第三類救助對象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱低保邊緣對象），以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，以下統(tǒng)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）。
4.第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實(shí)行救助。
三、實(shí)施綜合保障政策
(二)實(shí)現(xiàn)困難群眾應(yīng)保盡保。持續(xù)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助，資助經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療救助基金支出。第一類救助對象給予全額資助；第二類救助對象給予定額資助；第三類救助對象中易返貧致貧人口過渡期內(nèi)可根據(jù)實(shí)際，享受一定期限的定額資助政策。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)統(tǒng)一確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。
(三)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實(shí)施公平普惠保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能和補(bǔ)充保障作用，進(jìn)一步完善職工大病保險(xiǎn)制度，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平，繼續(xù)落實(shí)第一、二類救助對象起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜保障政策；強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，及時(shí)將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。
四、強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能
（四）明確救助費(fèi)用保障范圍。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，避免過度保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
（五）實(shí)施分層分類救助。對第一類、二類救助對象實(shí)行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，南疆四地州不低于80%；對第三類救助對象按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的10%左右設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于60%；對第四類救助對象依申請納入醫(yī)療救助范圍，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%左右設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于60%。年度救助限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設(shè)定，門診和住院救助共用救助限額。
（六）統(tǒng)籌完善托底保障。在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過度保障，傾斜救助不計(jì)入年度救助限額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
(七)建立健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺(tái)，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，建立健全防范化解因病致貧的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，根據(jù)個(gè)人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，分類明確因病返貧和因病致貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。將第一、二類救助對象實(shí)時(shí)納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍；對第三類救助對象監(jiān)測預(yù)警線暫按2020年脫貧標(biāo)準(zhǔn)的50%（2000元）確定，以后根據(jù)各地低保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；對第四類救助對象開展自付高額醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度的，建立依申請救助機(jī)制，監(jiān)測預(yù)警線按統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入確定。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動(dòng)態(tài)管理，將符合醫(yī)療救助條件的人員及時(shí)納入救助范圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。
(八)建立健全救助幫扶機(jī)制。民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，要及時(shí)推送至醫(yī)療保障部門，由醫(yī)療保障部門按規(guī)定實(shí)施救助。暢通低保邊緣對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。加強(qiáng)醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助銜接互補(bǔ)，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
六、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與救助保障
(九)支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)建設(shè)管理，推動(dòng)慈善信息資源共享，規(guī)范個(gè)人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，提升綜合保障水平。
(十)鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)。扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障，重點(diǎn)解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費(fèi)用。用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
(十一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，根據(jù)國家醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)要求，及時(shí)制定完善自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
(十二)優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單式”結(jié)算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
(十三)提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比和不合理費(fèi)用支出。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，基本實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
(十四)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。建立自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，積極推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。
八、加強(qiáng)組織保障
(十五)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要落實(shí)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生工作的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價(jià)。要細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。政策實(shí)施情況及時(shí)報(bào)送自治區(qū)醫(yī)療保障局。
(十六)凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)工作協(xié)調(diào)和信息共享，定期研究鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的重大問題。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障、財(cái)政等相關(guān)部門制定因病致貧重病患者認(rèn)定辦法，同步做好對象認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病且符合困難職工建檔標(biāo)準(zhǔn)的職工幫扶。殘聯(lián)組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時(shí)認(rèn)定符合救助條件的人員。
(十七)加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障服務(wù)管理責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、地（州、市）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行。凡與本實(shí)施意見規(guī)定不符的，按照本實(shí)施意見施行。