金醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號
第一章 ?總 ?則
第一條 ?根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（金政發(fā)〔2018〕45號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 ?金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的門診醫(yī)療服務(wù)(含外配電子處方)、藥店開展的慢性病種藥品購藥服務(wù)，實(shí)施在總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)。
第三條 ?參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店（下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）付費(fèi)辦法調(diào)整的影響。
第二章 ?總額預(yù)算管理
第四條 ?門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出（下簡稱統(tǒng)籌基金）實(shí)行總額預(yù)算管理?？傤~預(yù)算按照市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次(下簡稱為統(tǒng)籌區(qū)）分別管理，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。一檔（職工）和二、三檔（城鄉(xiāng)居民）的統(tǒng)籌基金支出分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算。
第五條 ?統(tǒng)籌基金包括參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診(含外配電子處方)、定點(diǎn)藥店購藥等的統(tǒng)籌基金支出。門診類型包括普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診。
第六條 ?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入增長水平、上年統(tǒng)籌基金結(jié)余、重大政策調(diào)整等因素，充分征求醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，及時(shí)確定并公布當(dāng)年統(tǒng)籌基金年度支出增長率。
第七條 ?統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度統(tǒng)籌基金決算總額×（1+統(tǒng)籌基金年度支出增長率），其中決算總額含統(tǒng)籌基金結(jié)余留用部分，不含統(tǒng)籌基金超支分擔(dān)及疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度清算結(jié)果及時(shí)確定當(dāng)年統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算，報(bào)同級醫(yī)保行政部門、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條 ?建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌基金和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按一定比例留用或分擔(dān)，歷年統(tǒng)籌基金無結(jié)余時(shí)，統(tǒng)籌基金不再分擔(dān)。全市統(tǒng)籌基金適當(dāng)分擔(dān)（留用）比例確定為5%，今后根據(jù)統(tǒng)籌基金管理績效可動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第九條 ?因政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第三章 ?人頭包干管理
第十條 ?統(tǒng)籌基金按人頭進(jìn)行包干管理。
簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度（下簡稱人頭額度），包干給簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用。人頭額度包干到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診類型統(tǒng)稱為包干門診。
未簽約人員的全部門診類型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店，統(tǒng)籌使用的總額稱為未包干基金。
今后視簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）。
第十一條 ?參保人的人頭額度按照本人對應(yīng)的報(bào)銷基金權(quán)重確定。年初對人頭包干額度進(jìn)行預(yù)算，年終進(jìn)行決算。
第十二條 ?人頭額度計(jì)算方法如下：
人頭額度預(yù)算值=統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算÷所有參保人員的報(bào)銷基金權(quán)重預(yù)算值×本人的報(bào)銷基金權(quán)重預(yù)算值，其中統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算未獲批前，暫以上年度統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算替代。
本人的報(bào)銷基金權(quán)重預(yù)算值=慢性病種人頭費(fèi)用×慢性病種報(bào)銷基金權(quán)重比率+特殊病種人頭費(fèi)用×特殊病種報(bào)銷基金權(quán)重比率+普通門診人頭費(fèi)用×普通門診報(bào)銷基金權(quán)重比率。
第十三條 ?慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費(fèi)用，以前兩年全市參保人員門診的平均醫(yī)保費(fèi)用（不含自費(fèi)、自理，下同）為主要依據(jù)，綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，按統(tǒng)計(jì)規(guī)律分類進(jìn)行測算確定。
人頭費(fèi)用由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織實(shí)施測算，報(bào)市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行，原則上每兩年進(jìn)行一次。2020年以2019年數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行測算。
第十四條 ?報(bào)銷基金權(quán)重比率結(jié)合簽約情況、不同門診類型的報(bào)銷比例、基層就診率年度目標(biāo)、有效簽約率等綜合確定。
基層就診率年度目標(biāo)由市級衛(wèi)生健康部門確定, 2020年為65%。
有效簽約率由各級衛(wèi)生健康部門在當(dāng)年1月份公布。
1. 慢性病種、特殊病種的報(bào)銷基金權(quán)重比率為本人的慢性病種、特殊病種報(bào)銷比例；
2. 簽約人員的普通門診報(bào)銷基金權(quán)重比率為簽約人員的普通門診報(bào)銷比例；
3. 未簽約人員的普通門診報(bào)銷基金權(quán)重比率=（基層就診率－有效簽約率）×基層門診報(bào)銷比例+（1－基層就診率）×非基層門診報(bào)銷比例。
第十五條 ?參保人員年度內(nèi)新申請慢性病種、特殊病種的，從備案之月起按月增加相應(yīng)的人頭額度，統(tǒng)一納入年終人頭額度決算。
第四章 ?APGs點(diǎn)數(shù)管理
第十六條 ?統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼等標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 ?采用門診病例分組(APGs)技術(shù)，根據(jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，形成符合金華實(shí)際情況的APGs。原則上APGs組內(nèi)變異系數(shù)（CV）不大于1，總體方差減小系數(shù)（RIV）不小于70%，采用國際上通行方法裁剪數(shù)據(jù)。
第十八條 ?APGs具體分為手術(shù)操作APGs，內(nèi)科服務(wù)APGs，輔助服務(wù)APGs三類。分組原則如下：
1. 同一參保人在一個(gè)治療周期內(nèi)的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同主診斷的多個(gè)結(jié)算病例(含電子處方外配)，合并作為1個(gè)病例。目前治療周期暫定為1天。
2. 以手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG；同時(shí)包含重要檢查、檢驗(yàn)的，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)分入輔助服務(wù)APG，其中手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。
3. 以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務(wù)APG；同時(shí)包含重要檢查、檢驗(yàn)的，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)分入輔助服務(wù)APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為內(nèi)科服務(wù)入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。
4. 以檢查、檢驗(yàn)為主的病例分入輔助服務(wù)APG。
5. 門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟?、國家談判藥等，納入到輔助服務(wù)APG。
6. 國家談判藥根據(jù)藥品通用名成組測算APG點(diǎn)數(shù)。當(dāng)年新增國家談判藥，次年起根據(jù)藥品通用名成組。
第十九條 ?APGs基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)以全市前兩年的門診醫(yī)保費(fèi)用為主要依據(jù)，綜合考慮前第三、第四年費(fèi)用變化情況，統(tǒng)一計(jì)算。
第二十條 ?差異系數(shù)原則上根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、慢性病種藥店之間客觀存在的醫(yī)療服務(wù)成本差異，按級別確定。對費(fèi)用差異不大的APG，可取消差異系數(shù)，將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該APG的差異系數(shù)統(tǒng)一確定為1。
級別差異系數(shù)＝某級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)APG例均費(fèi)用÷全市該APG例均費(fèi)用。
第二十一條 ?未使用統(tǒng)籌基金的門診（或藥店配藥）病例不納入APGs點(diǎn)數(shù)管理（統(tǒng)稱為非APG病例）；其他病例納入APGs點(diǎn)數(shù)管理（統(tǒng)稱為APG病例）。
第二十二條 ?APGs點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定：
1. APG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該APG例均費(fèi)用÷全部APGs例均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)，下同）；
2. 具體門診病例APG點(diǎn)數(shù)= 手術(shù)操作（或內(nèi)科服務(wù)、或輔助服務(wù)）APG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)+同時(shí)包含的其他APG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)×補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比例根據(jù)歷史實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)測算確定。
第二十三條 ?病例中包含的APG，其中費(fèi)用異常的APG按以下原則計(jì)算點(diǎn)數(shù)：
1.?低倍率APG：醫(yī)保費(fèi)用低于所屬APG均費(fèi)×下限界值的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)；
2.?高倍率APG：醫(yī)保費(fèi)用高于所屬APG均費(fèi)×?上限界值的，高出部分按實(shí)追加相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
3. 原則上，下限界值為0.4，上限界值為2。
第二十四條 ?APGs、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)、補(bǔ)償比例、上下限界值等原則上每兩年集中調(diào)整一次，調(diào)整工作于當(dāng)年1月開始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)、補(bǔ)償比例、上下限界值等從當(dāng)年1月起生效。調(diào)整工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，報(bào)市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十五條 ?根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，選擇適宜病種開展按療效價(jià)值付費(fèi)結(jié)合APGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)。
第二十六條 ?建立專家評議制度。市級醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際，通過組織（APGs 管理專家?guī)欤＜壹w討論，進(jìn)行APGs 點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。組織相關(guān)專家開展評議時(shí)，按評議所需專業(yè)抽選相應(yīng)的評議專家，每專業(yè)原則上不少于3人。
第五章 ?費(fèi)用結(jié)算管理
第二十七條 ?門診費(fèi)用實(shí)行月度預(yù)付、年度清算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付比例為90%，藥店月度預(yù)付比例為93%。
第二十八條 ?參保人在市域內(nèi)跨縣域門診、藥店購買慢性病種藥品發(fā)生的統(tǒng)籌基金，縣域之間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際待遇報(bào)銷額清算基金，就醫(yī)、購藥地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
第二十九條 ?參保人在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、藥店購買慢性病種藥品發(fā)生的統(tǒng)籌基金，按省異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定清算。
第三十條 ?未使用統(tǒng)籌基金的門診（或購藥）仍按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用。
第三十一條 ?門診病例APG分組按以下流程實(shí)施：
1. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月8日（節(jié)假日順延，下同）前完成上月門診醫(yī)療費(fèi)用對賬工作，未在規(guī)定時(shí)間完成對賬的，按已上傳醫(yī)保的門診數(shù)據(jù)作為結(jié)算依據(jù)。
2. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月13日前，完成門診病例APG分組及分組初審結(jié)果下發(fā)。分組初審結(jié)果作為月度預(yù)付時(shí)門診病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算的依據(jù)。
3．定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到分組初審結(jié)果15日內(nèi)，完成核對及反饋調(diào)整工作。
4．醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在反饋調(diào)整工作結(jié)束后15日內(nèi)完成APG分組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)。分組終審結(jié)果作為年度結(jié)算時(shí)門診病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算的依據(jù)。
5. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按需組織對門診病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
第三十二條 ?統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度預(yù)付：?
（一）APG月度點(diǎn)值
APG月度點(diǎn)值=全部APG病例月度結(jié)算總額÷全部APG病例月度點(diǎn)數(shù)總和。
全部APG病例月度結(jié)算總額=（全部APG病例費(fèi)用的月度總和- 全部APG病例報(bào)銷的統(tǒng)籌基金月度總和－全部APG病例自費(fèi)和自理費(fèi)用月度總和）+（未包干基金月度預(yù)算額 +從簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃出的統(tǒng)籌基金月度總和－未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外普通門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和－未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外慢性病種門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和－參保人員統(tǒng)籌區(qū)外特殊病種門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和）。
其中，未包干基金月度預(yù)算額根據(jù)未包干基金年度預(yù)算總額，按統(tǒng)籌區(qū)上一年的月度門診費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律確定。該預(yù)算額大于該月門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金額時(shí)，結(jié)余額滾存累積至次月預(yù)算額度內(nèi)，同時(shí)該預(yù)算額調(diào)整為該月門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金額。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付
1．簽約人員包干門診月度撥付額
（1）月度包干預(yù)算額
以年初預(yù)算到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人頭額度包干總額，按統(tǒng)籌區(qū)上一年的月度門診費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律確定。
（2）月度包干結(jié)余額
月度包干結(jié)余額=月度包干預(yù)算額－簽約人員包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金月度總額，為負(fù)值時(shí)設(shè)置為零。
其中，簽約人員包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金為簽約人員在本機(jī)構(gòu)和在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金之和。簽約人員在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金，從月度包干預(yù)算中劃轉(zhuǎn)支付，當(dāng)月最大不超過月度包干預(yù)算，不足支付部分統(tǒng)一納入年度清算。月度包干預(yù)算結(jié)余時(shí)，結(jié)余額轉(zhuǎn)入下個(gè)月。
（3）包干門診月度撥付額
包干門診月度撥付額=[（簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診的月度總費(fèi)用－簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金月度總額）+（月度包干預(yù)算額－簽約人員在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金月度總額－月度包干結(jié)余）－簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診的個(gè)人已支付現(xiàn)金費(fèi)用的月度總和] ×預(yù)付比例。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診月度撥付額
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診月度撥付額＝[（APG點(diǎn)數(shù)月度總和×APG月度點(diǎn)值+ APG病例的自理和自費(fèi)費(fèi)用月度總和+非APG病例總費(fèi)用－個(gè)人已支付的現(xiàn)金費(fèi)用月度總和）－按實(shí)轉(zhuǎn)移支付的外配處方費(fèi)用月度總和]×預(yù)付比例。
按實(shí)轉(zhuǎn)移支付的外配處方費(fèi)用月度總和=外配處方費(fèi)用月度總和－個(gè)人已支付藥店的現(xiàn)金費(fèi)用月度總和。
門診外配處方APG病例的點(diǎn)數(shù)計(jì)入處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外配處方報(bào)銷的統(tǒng)籌基金從處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)轉(zhuǎn)移支付給配藥藥店。
3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度撥付費(fèi)用總額＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人員包干門診月度撥付額+醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診月度撥付額－該月審核扣款。
（三）藥店月度預(yù)付
藥店月度撥付費(fèi)用總額＝（APG點(diǎn)數(shù)月度總和×APG月度點(diǎn)值+ APG病例的自理和自費(fèi)費(fèi)用月度總和+非APG病例月度總費(fèi)用+外配處方月度總費(fèi)用－個(gè)人已支付的現(xiàn)金費(fèi)用月度總和）×預(yù)付比例－該月審核扣款。
（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月分組初審結(jié)果下發(fā)后10日內(nèi)完成費(fèi)用撥付。
第三十三條 ?統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算：
（一）統(tǒng)籌基金年度決算
統(tǒng)籌基金年度決算總額=統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金分擔(dān)（留用）金額。
統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金分擔(dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總額（含統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)部分）－（統(tǒng)籌基金年初總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)，保留2位小數(shù)）。
（二）人頭額度年終決算
參保人的報(bào)銷基金權(quán)重決算值=本人的報(bào)銷基金權(quán)重預(yù)算值+年度內(nèi)新增慢性病種、特殊病種追加權(quán)重+ 其它權(quán)重調(diào)整。其中追加權(quán)重值=參保人對應(yīng)的慢性病種、特殊病種月均人頭費(fèi)用×享受月數(shù)×對應(yīng)的報(bào)銷基金權(quán)重比率。
人頭額度決算值=統(tǒng)籌基金決算總額÷所有參保人員的報(bào)銷基金權(quán)重決算值總和×本人的報(bào)銷基金權(quán)重決算值。
（三）APG年度點(diǎn)值
APG年度點(diǎn)值=全部APG病例年度結(jié)算總額÷全部APG病例點(diǎn)數(shù)年度總和。
全部APG病例年度結(jié)算總額=（全部APG病例費(fèi)用的年度總和－全部APG病例報(bào)銷的統(tǒng)籌基金年度總和－全部APG病例自費(fèi)和自理費(fèi)用年度總和）+ （未包干基金年度決算額 +從簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃出的統(tǒng)籌基金年度總和－未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外普通門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和－未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外慢性病種門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和－參保人員統(tǒng)籌區(qū)外特殊病種門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金總和）。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算
1. 簽約人員包干門診年度撥付額
（1）年度包干決算額：為本機(jī)構(gòu)人頭額度決算值總和。
（2）年度包干結(jié)余額
年度包干結(jié)余額=年度包干決算額－簽約人員包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金年度總額，為負(fù)值時(shí)設(shè)置為零。
其中，簽約人員包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金為簽約人員在本機(jī)構(gòu)和在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金之和。簽約人員在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金，從年度包干決算額中劃轉(zhuǎn)支付，累計(jì)不超過年度包干決算額。
（3）包干門診年度撥付額
包干門診年度撥付額=（簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診的年度總費(fèi)用－簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金年度總和）+（年度包干決算額－簽約人員在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包干門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金年度總額）－簽約人員在本機(jī)構(gòu)包干門診的個(gè)人已支付現(xiàn)金費(fèi)用的年度總和。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診年度撥付額
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診年度撥付額＝（APG點(diǎn)數(shù)年度總和×APG年度點(diǎn)值+ APG病例的自理和自費(fèi)費(fèi)用年度總和+非APG病例總費(fèi)用－個(gè)人已支付的現(xiàn)金費(fèi)用年度總和）－按實(shí)轉(zhuǎn)移支付的外配處方費(fèi)用年度總和。
按實(shí)轉(zhuǎn)移支付的外配處方費(fèi)用年度總和=外配處方費(fèi)用年度總和－個(gè)人已支付藥店的現(xiàn)金費(fèi)用年度總和。
門診外配處方APG病例的點(diǎn)數(shù)計(jì)入處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外配處方報(bào)銷的統(tǒng)籌基金從處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)轉(zhuǎn)移支付給配藥藥店。
3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人員包干門診年度撥付額＋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未簽約人員門診年度撥付額－醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度撥付費(fèi)用總和－審核扣款年度總和。
（五）藥店年度清算
藥店年度清算費(fèi)用＝（APG點(diǎn)數(shù)年度總和×APG年度點(diǎn)值+ APG病例的自理和自費(fèi)費(fèi)用年度總和+非APG病例年度總費(fèi)用+外配處方年度總費(fèi)用－個(gè)人已支付的現(xiàn)金費(fèi)用年度總和）－藥店月度撥付費(fèi)用總和－審核扣款年度總和。
（六）年度清算工作應(yīng)在每年3月底前完成。
第六章 ?監(jiān)督管理
第三十四條 ?市、縣（市）醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)保門診付費(fèi)改革工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作，及時(shí)解決醫(yī)保門診付費(fèi)改革實(shí)施過程中遇到的困難和問題。
第三十五條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合門診付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，優(yōu)化服務(wù)經(jīng)辦，規(guī)范協(xié)議管理，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控。
第三十六條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè),重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量;要按照醫(yī)保經(jīng)辦要求及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳就診病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。
第三十七條 ?簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范和完善簽約服務(wù)，要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，為患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)；要有效提升簽約率、基層就診率，讓家庭醫(yī)生成為統(tǒng)籌基金和健康管理的守門人。
第三十八條 ?簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好包干費(fèi)用的統(tǒng)籌使用管理，要加強(qiáng)高血壓、糖尿病全周期健康管理，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)從疾病向健康管理轉(zhuǎn)變，切實(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出。不得通過分解醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等損害簽約人員權(quán)益的行為來減少醫(yī)療費(fèi)用支出，對于病情超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
第三十九條 ?支持基層中醫(yī)藥簽約服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在老年人、兒童、高血壓和糖尿病患者等人群健康管理中的優(yōu)勢和作用，提升中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)能力。
第四十條 ?支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療、“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)；完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理規(guī)定。通過加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立起快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
第四十一條 ?建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價(jià)（考核）機(jī)制，開展評價(jià)結(jié)果運(yùn)用。
第七章 ?附 ?則
第四十二條 ?名詞解釋。
統(tǒng)籌基金：指門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。
統(tǒng)籌區(qū)：指市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次。
人頭額度：指統(tǒng)籌基金人頭額度。分普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診三類。
包干門診：指人頭額度包干到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診類型。
未包干基金：指人頭額度不包干給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店的統(tǒng)籌使用總額。
報(bào)銷基金權(quán)重=慢性病種人頭費(fèi)用×慢性病種報(bào)銷基金權(quán)重比率+特殊病種人頭費(fèi)用×特殊病種報(bào)銷基金權(quán)重比率+普通門診人頭費(fèi)用×普通門診報(bào)銷基金權(quán)重比率。
人頭費(fèi)用：指參保人員門診的平均醫(yī)保費(fèi)用（不含自費(fèi)、自理）。分普通門診、慢性病種、特殊病種三類。
報(bào)銷基金權(quán)重比率：指參保人員各門診類型對應(yīng)的加權(quán)平均報(bào)銷比例。
第四十三條 ?本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。2020年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用清算原則上按本辦法執(zhí)行，縣（市）需要延遲一年的，可經(jīng)縣（市）政府同意后報(bào)市醫(yī)保局備案。
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