魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕24號
各市醫(yī)療保障局、財政局、稅務局：
???? 為深入貫徹落實《國家醫(yī)保局?財政部?國家稅務總局關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號）和省第十二次黨代會部署要求，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，扎實做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準
按照國家統(tǒng)一部署，2022年居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于610元；個人繳費同步新增30元，達到每人每年平均不低于350元。居民大病保險仍按原標準籌資。省級財政按規(guī)定對各市進行補助，市、縣（市、區(qū)）財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。落實新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保不受戶籍限制政策。對持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。實施困難群眾參保分類資助政策，對特困人員給予全額資助，對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象等給予定額資助。各級財政通過醫(yī)療救助資金代符合條件人員繳納的個人繳費，統(tǒng)一由醫(yī)保部門推送特殊繳費單據(jù)、財政部門撥付資金、稅務部門征收。從2022年秋季新學期入學起，取消在校學生一次性躉繳在校期間個人繳費政策，統(tǒng)一按自然年度繳費及享受待遇。
二、進一步鞏固提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平
統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障效能，鞏固提升居民醫(yī)保待遇水平。有條件的市可通過適度提高居民住院支付比例或降低乙類藥品、高值醫(yī)用耗材等個人負擔水平，進一步提高居民醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例。建立完善門診保障機制，2022年底前全面建立居民普通門診統(tǒng)籌制度，扎實做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障工作，統(tǒng)一全省門診慢特病基本病種和認定標準。合理提高居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障水平，支持參保居民三孩生育政策，促進人口長期均衡發(fā)展。
三、增強醫(yī)療救助托底保障功能
落實《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號），鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，健全防范化解因病致貧返貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協(xié)同處置等工作機制，精準實施分層分類幫扶，確保因病致貧返貧風險早發(fā)現(xiàn)、早預防、早幫扶，堅決筑牢困難群眾醫(yī)療保障“安全網”。做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，實施綜合保障。各市要于2022年10月底前，出臺重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的落實措施，做好政策銜接過渡，完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，確保2023年1月1日起政策落地實施。
四、加快推進醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一
嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，各市現(xiàn)有的超出清單規(guī)定的制度安排，分步分類歸入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度框架，2023年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。嚴格規(guī)范決策權限，各市根據(jù)國家和省要求制定、調整基本醫(yī)保和大病保險待遇支付政策的，須報省醫(yī)療保障局備案，未經備案一律不得擅自印發(fā)。各市落實醫(yī)療保障待遇清單制度情況納入相關工作績效考核。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，調研論證基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施路徑，積極推進省級統(tǒng)籌。
五、深化醫(yī)保支付管理改革
嚴格落實國家醫(yī)保藥品目錄，及時更新維護信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫，按要求完成省增補品種的消化工作。建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”保障機制，開展醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點藥店直接結算試點，將協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品全部納入“雙通道”管理，并根據(jù)國家醫(yī)保談判藥品調整情況動態(tài)更新，將“雙通道”藥品配備情況納入協(xié)議管理和履約考核范圍。完善國家醫(yī)保談判藥品和支付標準試點藥品監(jiān)測機制。加快推進DRG/DIP支付方式改革，二級以上綜合公立醫(yī)療機構基本全覆蓋，并進一步擴大覆蓋范圍，其中DRG付費覆蓋率不低于50%，DIP付費基本實現(xiàn)全覆蓋，各統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。鼓勵探索開展門診按人頭包干結合門診病例分組（APG）、醫(yī)療康復等急性后期住院按患者導向模型（PDPM）等支付方式改革，探索中醫(yī)病種按病種分值付費。完善醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，加強“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保管理，暢通復診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
六、常態(tài)化制度化開展藥品耗材集中帶量采購
鞏固國家集采、省級集采、省際聯(lián)采藥品耗材落地成效，開展全省第三批藥品（中成藥專項）、醫(yī)用耗材集采工作，牽頭實施中藥飲片省際聯(lián)盟采購，減輕群眾負擔，促進中醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。2022年底國家和省級（省際聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計不少于350個，醫(yī)用耗材品種累計達到18類以上。持續(xù)實施醫(yī)保資金結余留用政策，全面推進集采中選藥品、醫(yī)用耗材貨款直接結算，提升醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)參與改革的積極性。完善省藥械集中采購平臺功能，提高公立醫(yī)療機構網采率，持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。
七、穩(wěn)妥推進醫(yī)藥服務價格改革
按程序申報醫(yī)療服務價格改革試點。按照有升有降、有管有放、有進有退和群眾負擔總體不增加的原則，持續(xù)動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，加強全省醫(yī)療服務價格統(tǒng)籌管理，將技術勞務價值突出的中醫(yī)項目納入優(yōu)先調整范圍。優(yōu)化新增醫(yī)療服務價格項目管理，加快受理審核新增醫(yī)療服務價格項目。完善醫(yī)藥價格監(jiān)測制度，按照國家部署要求開展藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格監(jiān)測工作，編制醫(yī)藥價格指數(shù)，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管。
八、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核
持續(xù)加大醫(yī)保基金使用規(guī)范整治力度，采取全省聯(lián)合交叉互查和“雙隨機、一公開”抽查等方式，推進自查自糾、日?；恕⒊椴閺筒椤叭齻€全覆蓋”，對基金支出增長過快和收不抵支的市縣開展重點檢查。聚焦重點領域、重點對象和重大案件，深入開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用問題專項整治，著力查處血液透析、高值醫(yī)用耗材、基因檢測、異地就醫(yī)等領域突出問題，加強異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管。綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、公開曝光、行刑銜接、行紀銜接等多種方式和手段，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結一批經驗做法，以“零容忍”的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。
九、加強醫(yī)保基金運行分析
進一步完善醫(yī)療保障統(tǒng)計分析和監(jiān)督管理指標體系，健全調度分析制度和風險預警、評估、化解機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，強化基金預算總額控制，嚴格預算執(zhí)行剛性，壓實屬地管理責任，嚴守當期不出現(xiàn)收不抵支、累計結余可支付月數(shù)不低于6個月“兩條底線”，確保醫(yī)?；鸢踩\行可持續(xù)。
十、進一步創(chuàng)新提升醫(yī)保公共服務水平
加快推進省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)保經辦和繳費服務體系建設，2022年底前實現(xiàn)醫(yī)保工作站（點）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。同時，結合地方實際，積極穩(wěn)妥向村（社區(qū)）、“兩定”機構、金融機構、企業(yè)、學校等延伸，努力打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”。全面推進網上辦、掌上辦、自助辦、就近辦、幫代辦等服務模式，大力推行政策咨詢“一鍵通”“一表清”“問不倒”等服務方式。建設全省醫(yī)保短信服務平臺，推行“一條短信”工作法，及時向群眾推送醫(yī)保服務信息，逐步實現(xiàn)群眾可在線咨詢。完善山東省醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單和服務辦事指南。加強醫(yī)保服務窗口標準化建設，推進落實首問負責、容缺受理、證明事項告知承諾等制度，實現(xiàn)縣級以上醫(yī)保服務大廳標準化管理全覆蓋。優(yōu)化參保繳費服務，提升繳費便利化水平。在已實現(xiàn)醫(yī)保稅務線下“一廳聯(lián)辦”的基礎上，借助省一體化政務服務平臺、愛山東APP、愛山東青e辦等渠道，實現(xiàn)參保人登記、繳費功能線上“一窗通辦”。積極推進城鄉(xiāng)居民參保繳費“一件事”主題集成服務和出生醫(yī)學證明、兒童預防接種、戶口登記、城鄉(xiāng)居民參保登記、社?？ㄉ觐I等“出生一件事”聯(lián)辦。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用、新冠疫苗及接種費用結算和清算工作。創(chuàng)新建立“雙招雙引”醫(yī)療保障服務平臺，服務全省人才引進和培育創(chuàng)新。鞏固拓展異地就醫(yī)大通道，在完成國家部署任務的基礎上，進一步擴大普通門診、門診慢特病省內和跨省聯(lián)網結算定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，提升異地就醫(yī)聯(lián)網結算效率。
十一、全面提升醫(yī)保信息化應用水平
全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)抓好15項信息業(yè)務編碼標準貫徹實施，優(yōu)化提升醫(yī)保信息平臺功能，實現(xiàn)醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。制定醫(yī)保信息平臺需求管理、運維保障管理制度，建設需求管理和運維保障系統(tǒng)。完善醫(yī)保網絡和數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范，開展網絡安全動態(tài)預警監(jiān)測、風險評估和應急處置演練，提升網絡安全保障能力。創(chuàng)新“互聯(lián)網+醫(yī)?！狈?，不斷提升醫(yī)保電子憑證的激活率、覆蓋率，加快拓展醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)服務全流程使用和移動支付應用，提升醫(yī)保決策、監(jiān)管服務信息化、數(shù)字化、智能化水平。
十二、扎實做好組織實施
全省各級醫(yī)保、財政、稅務部門要切實提高政治站位，錨定“走在前、開新局”，細化目標任務，壓實工作責任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項政策措施落地見效。醫(yī)保部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調，強化分工協(xié)作，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯(lián)動和信息溝通，形成齊抓共管、高效落實的強大合力。要加大宣傳力度，加強政策解讀，合理引導社會預期。政策實施過程中遇到的重大問題，要及時向省醫(yī)保局、省財政廳、國家稅務總局山東省稅務局、國家稅務總局青島市稅務局報告。
山東省醫(yī)療保障局
山東省財政廳
國家稅務總局山東省稅務局
國家稅務總局青島市稅務局
2022年8月31日