各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)《舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（舟醫(yī)保發(fā)〔2019〕33 號(hào)）等有關(guān)文件精神，經(jīng)全面分析測(cè)算和征求意見，我局調(diào)整確定了 2022 年全市住院DRG 各病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù) 2019 年－2021 年全市醫(yī)保病案入組數(shù)據(jù)，分別按 20%、40%、40%權(quán)重，確定 2022 年各醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全市共有病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 812 個(gè)，床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 120 個(gè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過舟山市住院費(fèi)用 DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理系統(tǒng)的【DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)查詢】模塊，查詢本院標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和全市基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
二、權(quán)重倒掛調(diào)整。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度對(duì)倒掛病組權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，確保一個(gè) ADRG 內(nèi)，不伴并發(fā)癥與合并癥的病組權(quán)重最高不超過伴一般并發(fā)癥與合并癥；伴一般并發(fā)癥與合并癥的病組權(quán)重最高不超過伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥。特殊情況可申請(qǐng)?zhí)夭巫h。
三、床日標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。為使床日標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確合理，2022 年取消病種偏差較大的 MDC 床日標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年平均床日費(fèi)用核定 DRG 床日標(biāo)準(zhǔn)及二、三醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日標(biāo)準(zhǔn)=全市該 DRG 三年床日均費(fèi)×本院級(jí)別系數(shù)。
四、級(jí)別系數(shù)倒掛調(diào)整。在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)不得超過三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)最高不得超過 1.5 的原則上，對(duì)以下情況作特殊處理。
當(dāng)某 DRG 三級(jí)醫(yī)院歷史病例數(shù)少于二級(jí)醫(yī)院，且三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)＜1 時(shí)，為確保該 DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性，部分二、三級(jí)醫(yī)院級(jí)別系數(shù)最高可調(diào)整為１。
五、鼓勵(lì)使用國家談判藥品。住院使用國家談判藥品，總藥品均費(fèi)同比、國談藥均費(fèi)占總藥品均費(fèi)比例同比均增加的病組，年終清算時(shí)予以酌情追加相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
六、鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)。為扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)中“中治率”較高的 DRG 病組，按一定比例予以點(diǎn)數(shù)追加?！爸兄温省睘橹兴庯嬈?、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中成藥三項(xiàng)收入之和占總費(fèi)用的比例。
七、月度結(jié)算安排。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月 11 號(hào)前完成上月住院病例的上傳工作，市醫(yī)保部門完成病例數(shù)據(jù)入組后，每月 15 號(hào)前發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月住院病例點(diǎn)數(shù)、月度點(diǎn)值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)初步結(jié)算數(shù)據(jù)預(yù)撥每月基金。每月 25 號(hào)前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上月結(jié)算結(jié)果的反饋和病例重新上傳等工作，應(yīng)予以調(diào)整的病例在下月結(jié)算時(shí)調(diào)整相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高病案首頁質(zhì)量，及時(shí)、準(zhǔn)確向醫(yī)保部門傳送各項(xiàng)住院信息數(shù)據(jù)，共同做好住院費(fèi)用 DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理工作。
舟山市醫(yī)療保障局
2022 年 5 月 13 日