各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)，泉州臺(tái)商投資區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位：
??為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)措施，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《泉州市優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十六條措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
?
??泉州市醫(yī)療保障局?
??2022年5月16日??
??泉州市優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十六條措施??
??為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)）和《福建省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)福建省優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十二條措施的通知》（閩醫(yī)?！?022〕12號(hào)）精神，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，解決醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域群眾關(guān)注的“急、難、愁、盼”問(wèn)題，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，制定以下服務(wù)措施。?
??一、總體要求?
??（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，以“服務(wù)人民、保障健康”為宗旨，弘揚(yáng)傳承創(chuàng)新發(fā)展“晉江經(jīng)驗(yàn)”，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化能力建設(shè)，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。?
??（二）基本原則。堅(jiān)持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，提供更加暖心貼心的服務(wù)。堅(jiān)持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提升服務(wù)效能。?
??（三）工作目標(biāo)。2022年底前，加快推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化建設(shè)，推行“最多跑一趟”向“最近跑一趟”深化改革，高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“全城通辦”“跨省通辦”，切實(shí)提高服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上，逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。?
??二、工作措施?
??（一）推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?
??1.推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。落實(shí)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”及全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“五級(jí)十五同”，統(tǒng)一醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，并適時(shí)調(diào)整更新。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)醫(yī)保政策業(yè)務(wù)智庫(kù)建設(shè)，銜接我市12345政務(wù)服務(wù)便民熱線提供醫(yī)保熱線服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，2022年底前實(shí)現(xiàn)全市縣級(jí)及以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。?
??責(zé)任單位：各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)，泉州臺(tái)商投資區(qū)管委會(huì)，市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位（以下任務(wù)均需各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)，泉州臺(tái)商投資區(qū)管委會(huì)落實(shí)，不再列出）?
????2.規(guī)范醫(yī)保支付自由裁量權(quán)。完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，保障參保人員基本醫(yī)療需求。加強(qiáng)區(qū)域總額預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保年度所確定的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、DRG付費(fèi)、區(qū)域打包、總額包干等可分配的基金總量。加強(qiáng)醫(yī)保支付政策宣傳和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費(fèi)”。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??（二）深化醫(yī)保便民服務(wù)改革?
??3.推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。增設(shè)醫(yī)保服務(wù)渠道，規(guī)范縣級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)政府購(gòu)買、協(xié)商等方式擴(kuò)大在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站。拓展自助服務(wù)功能，在醫(yī)保窗口、便民服務(wù)點(diǎn)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)。對(duì)接政務(wù)服務(wù)自助系統(tǒng)，上線標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保便民事項(xiàng)，建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各類自助服務(wù)終端、綜合服務(wù)終端服務(wù)模塊，持續(xù)推進(jìn)適老化改造，提供終端代人辦、帶人辦服務(wù)。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??4.推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理。依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)省網(wǎng)上辦事大廳、閩政通APP等公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“一網(wǎng)通辦”“跨省通辦”。在保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全的前提下，探索對(duì)部分門診特殊病種的延期手續(xù)實(shí)現(xiàn)“視頻辦”。積極對(duì)接省網(wǎng)上辦事大廳醫(yī)保政務(wù)服務(wù)高頻事項(xiàng)，加強(qiáng)省網(wǎng)上辦事大廳泉州醫(yī)保分廳建設(shè)，依托政務(wù)APP、閩政通APP等拓展服務(wù)渠道。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??5.深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一趟”改革。2022年底前，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺(tái)不分險(xiǎn)種、不分事項(xiàng)一窗受理，后臺(tái)分辦聯(lián)辦。鼓勵(lì)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳。醫(yī)保部門加強(qiáng)與人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、銀行等單位業(yè)務(wù)銜接，不斷優(yōu)化群眾參保登記繳費(fèi)“一站式”聯(lián)辦服務(wù)。探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)聯(lián)通。全面推行證明事項(xiàng)告知承諾制，持續(xù)“減證便民”。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市人社局、市衛(wèi)健委、市稅務(wù)局、泉州銀保監(jiān)分局、市醫(yī)保中心?
??6.優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。落實(shí)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。通過(guò)國(guó)家政務(wù)服務(wù)平臺(tái)推進(jìn)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。在已全面完成國(guó)家醫(yī)保局異地就醫(yī)直接結(jié)算目標(biāo)任務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大門診直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并同步擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店范圍，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異、腎透析等慢性病門診費(fèi)用的跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??7.建立醫(yī)保專員制度。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村以及職工醫(yī)保參保單位中確定醫(yī)保專員，發(fā)揮醫(yī)保專員聯(lián)系的橋梁和紐帶作用，定期開展醫(yī)保信息交流、醫(yī)保政策培訓(xùn)和參保群眾滿意度調(diào)查，收集參保單位在醫(yī)保政策執(zhí)行和醫(yī)保待遇享受中的困難、問(wèn)題和需求，及時(shí)協(xié)調(diào)解決問(wèn)題，不斷提升醫(yī)療保障工作水平。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??8.推出醫(yī)保參保人信息化服務(wù)。醫(yī)保部門加強(qiáng)與移動(dòng)、電信、聯(lián)通等公司的合作，深入推進(jìn)參保繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥、報(bào)銷結(jié)算、異地就醫(yī)備、醫(yī)保欠費(fèi)等醫(yī)保全鏈條信息化服務(wù)，大力促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)精準(zhǔn)化。探索向全市參保人提供手機(jī)短信推送服務(wù)。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??（三）加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)支撐?
??9.夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人社、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健、退役軍人、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、數(shù)字辦、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息共享和動(dòng)態(tài)維護(hù)，完善醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立常態(tài)化編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)統(tǒng)一編碼。推進(jìn)醫(yī)保部門與財(cái)政、醫(yī)院、保險(xiǎn)等有關(guān)單位數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市教育局、市財(cái)政局、市公安局、市民政局、市人社局、市鄉(xiāng)村振興局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市數(shù)字辦、市稅務(wù)局、市殘聯(lián)、市醫(yī)保中心?
??10.強(qiáng)化重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理。依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)大數(shù)據(jù)共享等信息化支撐，醫(yī)保部門加強(qiáng)與人社、民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門信息動(dòng)態(tài)共享，強(qiáng)化殘疾人、靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、生活困難人員等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理，精準(zhǔn)鎖定未參保人員，防止“漏?！薄皵啾！?，推動(dòng)全民參保計(jì)劃。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心、各相關(guān)單位?
??11.推進(jìn)“一件事”集成套餐服務(wù)改革。將門診慢特病病種待遇認(rèn)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“3+N”報(bào)銷，以及出生、企業(yè)開辦、退役士兵、企業(yè)職工退休等事項(xiàng)，實(shí)行“一件事”套餐，實(shí)現(xiàn)一次告知、一表申請(qǐng)、一窗辦成。進(jìn)一步優(yōu)化已落地“一件事”套餐的線上線下服務(wù)。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市審改辦、市行政服務(wù)中心管委會(huì)、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??12.拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用力度，切實(shí)提高醫(yī)保電子憑證激活率和應(yīng)用覆蓋面。對(duì)接省醫(yī)保收銀臺(tái)，支持信用支付等新型支付方式，提高醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人承擔(dān)費(fèi)用混合支付能力。支持社?？ê歪t(yī)保電子憑證在就醫(yī)購(gòu)藥領(lǐng)域并行使用，支持與“福建健康碼”等協(xié)同應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)保服務(wù)，依托閩政通APP和醫(yī)保移動(dòng)支付提供線上結(jié)算服務(wù)。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市數(shù)字辦、市醫(yī)保中心?
??（四）加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理?
??13.優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的條件、材料和辦理流程，落實(shí)統(tǒng)一的協(xié)議管理經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)范，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對(duì)待。推廣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上簽約，進(jìn)一步提高協(xié)議管理效率。加快推進(jìn)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算流程?？茖W(xué)制定監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，杜絕推諉患者、過(guò)度服務(wù)或服務(wù)不足等不規(guī)范行為。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心?
??14.打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。健全完善醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰裁量權(quán)，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開費(fèi)用單據(jù)、過(guò)度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)全面對(duì)接。強(qiáng)化參保人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)退休、死亡和服刑人員信息及時(shí)變更。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。定期在全市范圍內(nèi)開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項(xiàng)行動(dòng)，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性詐騙行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂谩?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市公安局、市民政局、市司法局、市人社局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保中心?
???15.推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)制度。委托第三方開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保群眾滿意度服務(wù)評(píng)價(jià)工作，全面、科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)、為參保人提供公共服務(wù)等工作情況，評(píng)價(jià)結(jié)果與信息公開披露、醫(yī)?；痤A(yù)付、醫(yī)保年度考核和院長(zhǎng)年薪制考核等掛鉤，持續(xù)提升我市醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)單位?
??16.積極打造“信用醫(yī)?！逼放?。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，圍繞解決參保群眾看病墊資經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難題，醫(yī)保部門加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)合作，開展“泉州信用醫(yī)?！本€上個(gè)人授信服務(wù)，采用“線上受理、線上自動(dòng)審批、線上提款”的醫(yī)保服務(wù)新模式，為我市基本醫(yī)保參保人員提供“信用醫(yī)?！笔谛蓬~度，用于參保人員先行支付定點(diǎn)醫(yī)院診療費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)預(yù)繳金和其他費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“先診療、后付費(fèi)”。?
??責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、泉州銀保監(jiān)分局、人民銀行泉州市中心支行、市醫(yī)保中心，各相關(guān)部門?
??三、工作要求?
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，密切配合協(xié)作。各級(jí)各部門要強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮部門職能作用，加強(qiáng)協(xié)同協(xié)作，建立健全信息共享機(jī)制，強(qiáng)化各相關(guān)機(jī)制銜接，形成工作合力。各部門各單位要開展工作調(diào)度，加強(qiáng)工作督導(dǎo)，層層壓實(shí)責(zé)任，形成上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的工作格局，確保工作落到實(shí)處。?
??（二）優(yōu)化資源配置，提升保障能力。各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)實(shí)際情況，不斷優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理布局；要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置，合理配備參保人員數(shù)與工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量，做好履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等方面的保障。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。?
??（三）加大宣傳力度，營(yíng)造良好氛圍。各級(jí)各部門要及時(shí)總結(jié)評(píng)估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法，簡(jiǎn)化手續(xù)、提高效率，為參保群眾提供更加便利的醫(yī)保服務(wù)，努力打造醫(yī)保服務(wù)新品牌。要加大宣傳力度，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)，營(yíng)造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。?