麗江市醫(yī)療保障局關(guān)于公開(kāi)征求《麗江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則(試行)》(征求意見(jiàn)稿)意見(jiàn)建議的通知
??? 為貫徹落實(shí)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法(暫行)的通知》(云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)),進(jìn)一步做好我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障工作,我局牽頭草擬了《麗江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則(試行)》(征求意見(jiàn)稿),現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)建議。
??? 征集時(shí)間:2022年6月22日—2022年7月22日
??? 征集方式:電子郵件或來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪
??? 電子郵箱:385603984@qq.com
??? 聯(lián)系電話(huà):0888-8890079(傳真)
??? 通訊地址:麗江市古城區(qū)雪山路200號(hào)麗江市醫(yī)療保障局
??? 郵政編碼:674100。
麗江市醫(yī)療保障局
2022年6月20日
麗江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則(試行)
(征求意見(jiàn)稿)
第一章總則
第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)制度,更好地解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法(暫行)的通知》(云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)),制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條本實(shí)施細(xì)則以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì),平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù),協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”原則,將門(mén)診費(fèi)用納入麗江市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革麗江市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù),提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三條本實(shí)施細(xì)則所指的麗江市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障,包括職工醫(yī)保普通門(mén)診(含門(mén)診檢查)以及門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)等。
第四條本實(shí)施細(xì)則適用于麗江市職工醫(yī)保全體參保人員。
第五條市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的政策制定;市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施和對(duì)各縣區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
各縣、區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。
第二章門(mén)診保障
第六條麗江市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診,產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用),包括:藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用,納入門(mén)診保障。
第七條在一個(gè)自然年度內(nèi)(下同),參保人員普通門(mén)診就診每次結(jié)算,政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等,下同)30元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例:在職職工一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%;退休人員一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。
普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元,與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)6000元最高支付限額的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用,按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麗江市(下同)住院支付比例執(zhí)行,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第八條職工醫(yī)保門(mén)診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算;統(tǒng)籌基金支付比例為80%;單病種統(tǒng)籌基金支付限額為3000元,每增加一個(gè)病種可增加1000元;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額增加總額不超過(guò)5000元,與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。
第九條職工醫(yī)保門(mén)診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元,與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算,統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行(其中,慢性腎功能衰竭和重性精神病門(mén)診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為90%)。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。
第十條同時(shí)患有門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病的參保人員,根據(jù)其就診診斷,分別按照門(mén)診慢性病、特殊病政策享受待遇,其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計(jì)算。與門(mén)診慢性病、特殊病治療有關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材,納入門(mén)診慢性病、特殊病支付范圍。
第十一條在門(mén)診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的急診搶救(含院前急診搶救),政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別(一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十二條符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品,在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診按診療規(guī)范(指南)就診或開(kāi)具門(mén)診處方的費(fèi)用,扣除先行自付10%政策范圍內(nèi)費(fèi)用后,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元,每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn),與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算;統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。在普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救、日間手術(shù)等其他門(mén)診共濟(jì)保障中使用的國(guó)家醫(yī)保談判藥品,按照相應(yīng)門(mén)診共濟(jì)保障政策所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十三條日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行,與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算;統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。已公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的日間手術(shù)實(shí)行按病種付費(fèi)。
第三章個(gè)人賬戶(hù)管理
第十四條在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第十五條退休人員個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入標(biāo)準(zhǔn)視實(shí)際情況逐步調(diào)整到麗江市當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十六條個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付:
(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)納入國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)或具有國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
(二)參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
(三)參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。
第十七條個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十八條個(gè)人賬戶(hù)余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí),因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶(hù)等特殊原因,個(gè)人賬戶(hù)余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的,可申請(qǐng)一次性清退。
第四章經(jīng)辦服務(wù)
第十九條參保人員自行通過(guò)全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)網(wǎng)上經(jīng)辦平臺(tái),將符合條件的配偶、父母、子女添加進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)支付人員名單,添加進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)支付人員名單的人員就診時(shí),可使用參保人員醫(yī)保憑證(含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等,下同)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣,個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的,由就診購(gòu)藥人自付。
第二十條參保人員門(mén)診就醫(yī)或者購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理:
(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算;
(二)屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣;個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的,由參保人員自付。
第二十一條衛(wèi)生健康部門(mén)要結(jié)合門(mén)診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際,調(diào)整完善門(mén)診就醫(yī)管理機(jī)制,優(yōu)化門(mén)診就醫(yī)流程,推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式,優(yōu)化預(yù)約診療,加強(qiáng)處方監(jiān)管,規(guī)范診療行為,配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)診處方流轉(zhuǎn)工作,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門(mén)診服務(wù)。
第二十二條市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合門(mén)診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際,進(jìn)一步加強(qiáng)零售藥店管理,規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)行為,配合開(kāi)展門(mén)診處方流轉(zhuǎn)工作,維護(hù)參保人員購(gòu)藥合法權(quán)益。
第二十三條市、縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要根據(jù)門(mén)診共濟(jì)制度,進(jìn)一步健全醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,完善醫(yī)保考核體系,在確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上,落實(shí)好參保人員門(mén)診共濟(jì)待遇享受。
第五章異地就醫(yī)結(jié)算
第二十四條貫徹落實(shí)門(mén)診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員,可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),門(mén)診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,參保人員憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第二十五條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合門(mén)診共濟(jì)實(shí)施,健全完善對(duì)異地門(mén)診就醫(yī)、個(gè)人賬戶(hù)使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理機(jī)制。
第六章支付方式改革
第二十六條普通門(mén)診按項(xiàng)目付費(fèi)。積極探索打包付費(fèi),對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種,推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十七條符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍,產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
第二十八條逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制,參保人員持外配處方在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店配藥,產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
第七章基金監(jiān)管
第二十九條市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)要結(jié)合門(mén)診共濟(jì)實(shí)施,健全完善醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。進(jìn)一步加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè),強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處各類(lèi)涉及醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診支出的監(jiān)管力度,確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第三十條為確保醫(yī)?；鸢踩?切實(shí)發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用,貫徹落實(shí)好麗江市打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度,在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,根據(jù)工作職能職責(zé)安排,按規(guī)定移交有關(guān)部門(mén)按照有關(guān)法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行處理。
第八章宣傳引導(dǎo)
第三十一條各有關(guān)部門(mén)要結(jié)合自身職責(zé),通過(guò)電視、報(bào)刊、官方網(wǎng)站、官方微信公眾號(hào)等各類(lèi)渠道廣泛開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策宣傳引導(dǎo)和解讀回應(yīng),制作刊播公益廣告,擴(kuò)大社會(huì)各界知曉度,凝聚社會(huì)共識(shí)和改革合力,推動(dòng)參保人員樹(shù)立“無(wú)病時(shí)幫助他人,有病時(shí)人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟(jì)理念,營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
第九章附則
第三十二條麗江市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施中堅(jiān)持穩(wěn)妥推進(jìn),待遇穩(wěn)定,適時(shí)調(diào)整原則,今后根據(jù)麗江市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際,由市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)在省級(jí)政策規(guī)定范圍內(nèi)研究調(diào)整。
第三十三條麗江市參保人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建國(guó)初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助等政策保持總體穩(wěn)定,并與職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相銜接。普通門(mén)診費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人負(fù)擔(dān)部分符合規(guī)定的繼續(xù)按相應(yīng)政策予以保障。
第三十四條麗江市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度實(shí)施堅(jiān)持穩(wěn)妥推進(jìn),待遇穩(wěn)定,適時(shí)調(diào)整原則,今后根據(jù)麗江市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際,由市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)在省級(jí)政策規(guī)定范圍內(nèi)研究調(diào)整。
第三十五條本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起執(zhí)行。本市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶(hù)管理相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的,以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本實(shí)施細(xì)則由麗江市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。