???? 今年以來，我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹國家、省級醫(yī)保部門決策部署以及市委、市政府對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的要求，加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，以全覆蓋、嚴查處、零容忍的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療保障秩序，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作水平。2022年上半年，全市基金監(jiān)管工作取得了一定成效，基金安全得到較好保障。
一、主要工作及取得的成效
（一）打擊騙保專項行動震懾效果明顯。為防范打擊醫(yī)療機構(gòu)患者管理松散、低指征入院等問題，5月27日，市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于開展整治掛床住院專項行動的通知》，決定從6月份開始，安排半年時間，在全市開展整治掛床住院專項行動。為了確保專項治理效果，5月31日下午，市醫(yī)保局又專題組織召開了市管定點醫(yī)院整治掛床住院專項行動啟動會，對專項行動進行了詳細部署安排，對整治工作提出了具體要求，對懲治措施也再次予以明確。按照行動安排，6月份以來，市醫(yī)保局利用夜間等時間，組織以隨機抽查方式，對市管醫(yī)院部分科室患者在院情況進行了檢查。對查出掛床住院問題比較突出的，嚴格按照《通知》有關(guān)標準予以處理，中止3家醫(yī)院個別科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。
專項行動部署后，各縣區(qū)也認真謀劃安排，確定監(jiān)管重點，壓實監(jiān)管責任，積極行動，全面檢查，堅決整治就醫(yī)不合規(guī)行為，督促醫(yī)療機構(gòu)切實履行職責，嚴格管理。
（二）監(jiān)督檢查力度進一步加大。一是對2021年度飛行檢查查出問題予以從嚴處理。近年來，我市積極探索引入第三方開展醫(yī)保專項檢查，效果比較好。2021年12月份聘請第三方機構(gòu)，對全市二級以上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和業(yè)務(wù)量較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共計88家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了檢查。利用信息化進行大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑似問題后，又進行現(xiàn)場核實查驗，確保檢查的準確性、合理性。檢查發(fā)現(xiàn)主要存在超限用藥、過度檢查、過度治療、不合理收費等問題，涉及違規(guī)使用基金286.76萬元，追回及行政處罰金額共計487.37萬元，截至5月底基金追回和處罰工作已全部完成。二是推進日常監(jiān)管全覆蓋。上半年，全市共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)740家，覆蓋率達到90%。堅持常態(tài)化病歷查閱工作，市醫(yī)保局強化對市管醫(yī)院病歷抽查工作，上半年已完成3輪檢查，查閱病歷270余份，下發(fā)整改意見書20余份。利用大數(shù)據(jù)分析研判，調(diào)取全市參保人員住院3次以上和職工當日刷卡超過1000元的全部明細信息，認真研判分析，及時發(fā)現(xiàn)疑似問題。同時積極推進使用智能監(jiān)管系統(tǒng)，6月13日制定印發(fā)了《關(guān)于加快推廣使用醫(yī)療保障平臺智能監(jiān)管系統(tǒng)的通知》，對智能監(jiān)管工作進行了安排部署。各縣區(qū)落實監(jiān)管責任，追回及行政處罰金額共計9.03萬元。三是積極推進綜合監(jiān)管。針對審計部門移交的個別醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，市醫(yī)保局立即安排從嚴處理，追回及行政處罰涉及金額共計82.44萬元；與市衛(wèi)健委、市公安局等部門開展了醫(yī)療亂象專項治理工作，與紀檢監(jiān)察、公安部門積極推進刑紀銜接、行刑銜接工作，對發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的問題，向公安部門移送線索，同向發(fā)力，共同監(jiān)管。
（三）法治醫(yī)保氛圍進一步濃厚。一是扎實組織開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動。市醫(yī)保局制定印發(fā)了《2022年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動實施方案》，突出“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”這個主題，全市各級醫(yī)保部門通過現(xiàn)場解讀、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料、專家解答、播放警示教育動漫片等方式，線上線下集中開展了形式多樣、豐富多彩的宣傳活動，在營造打擊欺詐騙保社會氛圍的同時，既提高了群眾對各類欺詐騙保行為的識別判斷能力，又提高了規(guī)范使用基金的自律意識和積極參與管理的監(jiān)督意識。與《隴東報》、慶陽電視臺簽訂合作協(xié)議，開設(shè)宣傳專欄“醫(yī)保在身邊”，廣泛宣傳醫(yī)保政策。二是積極曝光典型案例。挖掘報送欺詐騙保典型案例，5月31日省醫(yī)保局公布7起典型案例，其中涉及我市1起案例。4月18日，市醫(yī)保局向社會發(fā)布《關(guān)于征集打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”問題線索的公告》，廣泛征集欺詐騙保線索，提升打擊力度，震懾違法犯罪行為。三是持續(xù)抓好業(yè)務(wù)培訓。4月29日，市醫(yī)保局召開醫(yī)保待遇政策暨基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓會，5月25日和6月8日，又分別召開了兩次全市醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)業(yè)務(wù)應(yīng)用培訓會。建立監(jiān)管工作季度調(diào)度機制，組織召開了第一、二季度全市基金監(jiān)管工作推進會，分析研判監(jiān)管形勢，正視監(jiān)管差距，壓實監(jiān)管責任。
（四）長效機制進一步健全。制定印發(fā)了《關(guān)于做好2022年全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知》，對今年基金監(jiān)管工作進行了安排部署。市醫(yī)保局會同11個部門成立了市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴格落實《醫(yī)療保障系統(tǒng)“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查工作管理辦法》《甘肅省醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索工作規(guī)程》《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ贰陡拭C省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》等一系列制度，基金監(jiān)管長效機制逐步建立，行刑銜接、刑紀銜接，部門協(xié)同等相關(guān)制度機制不斷健全完善。
二、存在問題及困難
一是規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R還需加強。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X，必須用好管好。醫(yī)?；鹗褂蒙婕懊鎻V，鏈條長，環(huán)節(jié)多，跨度大，專業(yè)性強，監(jiān)管難度較大。一些醫(yī)療機構(gòu)存在的不合理診療行為，如小病大治、過度檢查等，這些問題增加了基金不合理支出，對醫(yī)?；鸬陌踩a(chǎn)生沖擊。
二是監(jiān)管力量普遍薄弱。目前，全市參保人員230萬，兩定機構(gòu)2090家，加之基金監(jiān)管工作的特殊性，監(jiān)管人才特別是醫(yī)療專業(yè)人才及其短缺，檢查人員的能力、水平明顯不足，市、縣（區(qū)）檢查人員數(shù)量非常少，工作人員往往還身兼數(shù)職，監(jiān)管力量有限。
三是監(jiān)管資金保障不足。受財力影響，縣區(qū)安排的監(jiān)管資金較少，致使難以借助第三方力量開展監(jiān)管工作；一些縣區(qū)沒有安排舉報獎勵資金預(yù)算，社會力量監(jiān)督的積極性難以調(diào)動，單靠醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)問題，影響發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題線索的數(shù)量和質(zhì)量，監(jiān)管成效還不理想。
四是監(jiān)管宣傳力度不夠。宣傳手段單一，頻次低，個別醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不能正確認識監(jiān)管的目的意義，對醫(yī)保監(jiān)管有僥幸心理或抵觸情緒，主動控費意識還沒有形成。
下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)開展打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椥袆樱瑘猿殖B(tài)化監(jiān)管，繼續(xù)深入開展日常檢查“不留死角”，做到縱向到底、橫向到邊；堅持依法監(jiān)管，提升監(jiān)管法治水平，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制；加強行刑銜接、刑紀銜接，提升醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管能力，形成“不敢騙”“不能騙”“不想騙”的醫(yī)保健康環(huán)境，確保醫(yī)保基金安全。
慶陽市醫(yī)療保障局
2022年8月16日
?