晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號(hào)
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：
???? 為貫徹落實(shí)2022年《政府工作報(bào)告》，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，促進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展取得新成效，按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞20號(hào)）要求，現(xiàn)就做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：
一、繼續(xù)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)
2022年，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到610元。按中央和我省財(cái)政補(bǔ)助政策，一般縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)20%；享受西部政策的縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)10%，市縣兩級(jí)分擔(dān)比例由各市自行確定。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一般縣中央補(bǔ)助366元、省補(bǔ)助122元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助不低于122元；享受西部政策的縣中央補(bǔ)助488元、省補(bǔ)助 61元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助不低于61元。市縣財(cái)政部門要按本通知要求足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，原則上應(yīng)于8月31日前撥付到位。2022年預(yù)收2023年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年350元。
各市要統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）資金，根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，統(tǒng)籌考慮確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，確?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不降低。放開新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保戶籍限制。切實(shí)落實(shí)《居住證暫行條例》持居住證參保政策規(guī)定，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
二、鞏固提升待遇水平
要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確?？h域內(nèi)政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。合理提高居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，切實(shí)支持三孩生育政策，減輕生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。
完善門診保障措施。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，取消起付線。提高普通門診統(tǒng)籌年度支付限額，2022年提高至230元，2023年提高至250元；擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，在主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可將縣域內(nèi)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，甲類項(xiàng)目報(bào)銷55%，乙類項(xiàng)目報(bào)銷45%。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助門診保障功能，將參保人員門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。
三、兜牢民生保障底線
要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，堅(jiān)決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對(duì)困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)分類資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。完善鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)對(duì)象醫(yī)療救助政策，本年度政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，按70%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬(wàn)元。鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)，將低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)對(duì)象直接納入“一站式”結(jié)算。
健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，完善參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門間信息共享、風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同處置等工作機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。完善依申請(qǐng)救助機(jī)制，對(duì)經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定核準(zhǔn)身份的困難群眾按規(guī)定實(shí)施分類救助，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助政策。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，做好與臨時(shí)救助、慈善救助等的銜接，確保農(nóng)村低收入人口等困難群體省內(nèi)住院合規(guī)綜合報(bào)銷比例平均達(dá)到80%，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。
四、促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一
要堅(jiān)決貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范決策權(quán)限，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一，增強(qiáng)醫(yī)保制度發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性。嚴(yán)格按照《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）》要求，2022年底前，各市對(duì)市縣制定的三重保障制度以外的政策措施完成清理，各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一至清單要求。堅(jiān)持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進(jìn)功能融合。逐步統(tǒng)一規(guī)范各項(xiàng)政策，積極穩(wěn)妥推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。要嚴(yán)格落實(shí)重大決策、重大問(wèn)題、重大事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度，新情況、新問(wèn)題和重大政策調(diào)整要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告后實(shí)施。各市落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度情況將納入相關(guān)工作績(jī)效考核。
五、做好醫(yī)保支付管理
及時(shí)落地執(zhí)行國(guó)家調(diào)整后的藥品目錄，進(jìn)一步完善談判藥品“雙通道”管理，加強(qiáng)談判藥品供應(yīng)保障和落地監(jiān)測(cè)。持續(xù)做好醫(yī)保藥品、耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。按照藥品監(jiān)督管理部門相關(guān)規(guī)定，逐步將屬于《關(guān)于統(tǒng)一執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）>的通知》（晉醫(yī)保發(fā)[2021]25號(hào)）中藥飲片范圍內(nèi)的中藥配方顆粒，納入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按照醫(yī)保乙類藥品管理。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，扎實(shí)落實(shí)我省《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，在全省12個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)甲等以上綜合醫(yī)院全部啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)方式改革。不斷完善縣域醫(yī)療集團(tuán)打包付費(fèi)管理，及時(shí)做好醫(yī)保資金預(yù)付按月結(jié)算、年度考核和清算工作。推進(jìn)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革，探索實(shí)施按病種分值（DIP）付費(fèi)。不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，在門診慢特病服務(wù)中的應(yīng)用，暢通復(fù)診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
六、加強(qiáng)藥品耗材集中帶量采購(gòu)和價(jià)格管理
采取落實(shí)國(guó)家集采結(jié)果、開展省級(jí)（省際聯(lián)盟）集采等多種形式，多層次推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集采工作。2022年底落地實(shí)施國(guó)家和省級(jí)（省際聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計(jì)不少于500個(gè)、高值醫(yī)用耗材品種累計(jì)達(dá)到10個(gè)以上。做好集采結(jié)果落地實(shí)施和采購(gòu)協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實(shí)好醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策。提升完善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采率。不斷深化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革，做好2022年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)估及動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度實(shí)施。
七、進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管
按照年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃安排,扎實(shí)開展日?；恕⒆圆樽约m、抽查復(fù)查全覆蓋檢查，重點(diǎn)整治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、高套病種、串換項(xiàng)目、虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、超醫(yī)保支付范圍結(jié)算等違法違規(guī)行為。聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門深入開展專項(xiàng)整治，聚焦篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、利用血液透析和高值醫(yī)用耗材騙取醫(yī)?；鸬刃袨?持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病等門診慢性病、特殊疾病費(fèi)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，將門診慢特病保障情況納入飛行檢查重點(diǎn)，確保門診慢特病政策紅利惠及參保群眾。
貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，推進(jìn)監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，加速智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，健全醫(yī)保信用管理制度，完善多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步深化社會(huì)監(jiān)督，全面加強(qiáng)基金監(jiān)管。要結(jié)合DRG、DIP支付方式改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算和實(shí)行“雙通道”用藥管理等給基金監(jiān)管帶來(lái)的新情況、新問(wèn)題和新挑戰(zhàn)，加快改革創(chuàng)新，加強(qiáng)預(yù)算管理，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，切實(shí)提升基金監(jiān)管績(jī)效。各級(jí)醫(yī)保部門要將基金監(jiān)管績(jī)效納入年度工作考核，實(shí)施激勵(lì)問(wèn)責(zé)，確保基金監(jiān)管主體責(zé)任落實(shí)到位。
八、健全醫(yī)保公共管理服務(wù)
要增強(qiáng)基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。全面落實(shí)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，推動(dòng)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，提高醫(yī)保便民服務(wù)水平。全面落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)源頭控制和重復(fù)參保治理，推進(jìn)“參保一件事”一次辦。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，堅(jiān)持智能化線上繳費(fèi)渠道與傳統(tǒng)線下繳費(fèi)方式創(chuàng)新并行，持續(xù)提升繳費(fèi)便利化水平。全面落實(shí)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法，繼續(xù)深入做好轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用、新冠疫苗及接種費(fèi)用結(jié)算和清算工作。2022年底前實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣開通至少一家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有統(tǒng)籌地區(qū)開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
九、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)
要持續(xù)推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)深化應(yīng)用，充分發(fā)揮平臺(tái)效能。全面深化業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)應(yīng)用，建立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的考核評(píng)估機(jī)制。建立完善的信息系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機(jī)制。發(fā)揮全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、商業(yè)銀行、政務(wù)應(yīng)用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用等領(lǐng)域探索合作機(jī)制。
十、做好組織實(shí)施
要進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，壓實(shí)工作責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項(xiàng)政策措施落地見(jiàn)效，持續(xù)推進(jìn)保障和改善民生。各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化部門協(xié)同，抓實(shí)抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財(cái)政部門要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作、方便群眾繳費(fèi)，部門間要加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財(cái)政廳
國(guó)家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局
2022年8月26日