浙政辦發(fā)〔2022〕14號(hào)
各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省政府直屬各單位：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，對(duì)標(biāo)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的要求，堅(jiān)持保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜原則，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金最高支付限額以下政策范圍內(nèi)費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，合理確定職工醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例從60％起步；待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜，退休人員起付線減半執(zhí)行、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。深入推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，科學(xué)設(shè)置差別化醫(yī)保支付比例。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌。
（二）完善全省慢特病門診保障。進(jìn)一步完善全省慢性病門診保障制度，待遇支付適當(dāng)向慢性病患者傾斜。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇規(guī)定予以保障。根據(jù)民生保障需要和疾病譜變化，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病管理辦法，分批明確全省納入保障范圍的特殊病種。將慢性病、特殊疾病及普通門診醫(yī)療費(fèi)用中政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍。門診醫(yī)療保障逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。根據(jù)國(guó)家改革精神，合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，按照整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、統(tǒng)一推進(jìn)的原則調(diào)整在職職工和退休人員個(gè)人賬戶，2023年起開始實(shí)施改革。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。拓展個(gè)人賬戶使用功能，個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女（以下統(tǒng)稱直系親屬）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于支付直系親屬參加本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
（五）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控管理，建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處欺詐騙保等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，確保基金安全高效、合理使用。
（六）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)總額預(yù)算下基層醫(yī)療服務(wù)門診按人頭付費(fèi)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度相結(jié)合的醫(yī)保支付機(jī)制，激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和全生命周期健康管理；結(jié)合慢性病管理，探索門診病例分組付費(fèi)改革；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。拓寬門診處方用藥外配渠道，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。推動(dòng)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、處方用藥逐步實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。
三、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要高度重視職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。
（二）扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)。各級(jí)政府要按照本實(shí)施意見要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，分步實(shí)施，確保實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)和個(gè)人賬戶改革目標(biāo)。2022年11月底前，各設(shè)區(qū)市要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，落實(shí)各項(xiàng)改革舉措，確保改革平穩(wěn)過渡。
（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。重點(diǎn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用開展宣傳解讀。建立輿情監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)社會(huì)合理預(yù)期。
浙江省人民政府辦公廳
2022年3月15日
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