目????錄
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一、刊首語
二、DIP支付方式理論綜述
三、DIP支付下醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理
四、DIP支付下的醫(yī)院管理
五、DIP重要概念與公式
刊??首??語
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建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是黨中央、國務(wù)院確定的醫(yī)保制度改革重要目標(biāo)，直接關(guān)系到參保人員看病就醫(yī)的獲得感、醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性密切相關(guān),是發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用的重要抓手，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏的必然途徑。當(dāng)前，DRG和DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)的?30個(gè)城市和71個(gè)城市正處于全面啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)階段。同時(shí)，國家醫(yī)保局發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)），明確了未來三年改革擴(kuò)面的時(shí)間表、路線圖，預(yù)示著醫(yī)保支付方式改革已步入“加速度”。
2022年，市委、市政府高度重視醫(yī)保工作，再次將醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DIP）方式改革，納入市深化改革重點(diǎn)項(xiàng)目之一，用1年左右的時(shí)間，在全市所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DIP），并充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，穩(wěn)步提高醫(yī)?；鹗褂每冃Ш歪t(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，不斷推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
按病種分值付費(fèi)(DIP)是中國原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，專業(yè)性強(qiáng)、應(yīng)用時(shí)間短，亟需操作層面的指導(dǎo)。本刊歸納整理了關(guān)于DIP的理論研究、制度政策、名詞定義等基本知識(shí)，以及在推進(jìn)DIP中涉及醫(yī)保、醫(yī)療等工作措施，梳理出實(shí)施操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、具體辦法和管理流程，分別供全市醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)改革時(shí)學(xué)習(xí)參考。
DIP支付方式理論綜述
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按病種分值付費(fèi)(DIP)作為一種在理念和操作方法上符合中國國情，并且能客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)的一種本土化醫(yī)保支付方式，對(duì)于發(fā)揮醫(yī)療保障的合理性、公平性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)、安全性有重要作用。
一、DIP基本概念和適用范圍
（一）DIP的基本概念。
DIP是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范水平。
DIP使用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位和手術(shù)操作編碼進(jìn)行聚類，形成主目錄，并以15例為病例數(shù)量臨界值，將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組。
通過對(duì)高質(zhì)量、符合客觀實(shí)際的大數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)世界研究，使得DIP能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足“隨機(jī)”“均值”的定價(jià)模式，DIP能夠相對(duì)合理地衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，對(duì)于已經(jīng)實(shí)行了DIP支付的病種不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。
（二）DIP的適用范圍。
在宏觀層面，DIP適用于醫(yī)保治理、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。DIP不僅是一種支付方式，更是一種可用于評(píng)價(jià)、調(diào)控、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生性動(dòng)力的管理機(jī)制與治理模式。符合公開、透明的現(xiàn)代管理特性，有利于將醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革推向縱深。
在微觀層面，DIP主要適用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用的結(jié)算。
二、病種組合的確定
（一）數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
病種組合是以“疾病診斷+治療方式”為組合依據(jù)，綜合衡量這一組合中的疾病消耗與難易程度，是DIP支付的基礎(chǔ)構(gòu)成。其中，疾病診斷的編碼系統(tǒng)為醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)，治療方式的編碼系統(tǒng)為醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM-3)。
形成準(zhǔn)確、合理、能夠相對(duì)有效衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本的病種組合的基礎(chǔ)，是高質(zhì)量、大范圍的歷史數(shù)據(jù)，其中涉及的數(shù)據(jù)類別包括參保人的人口學(xué)變量及個(gè)人基本信息、住院診療相關(guān)信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算相關(guān)信息。高質(zhì)量、大范圍的歷史數(shù)據(jù)的前提，是對(duì)采集數(shù)據(jù)的及時(shí)性、完整性、合理性及規(guī)范性進(jìn)行審核，當(dāng)數(shù)據(jù)的規(guī)范性及合理性出現(xiàn)偏差時(shí)，應(yīng)結(jié)合病案數(shù)據(jù)的實(shí)際情況進(jìn)行邏輯分析并予以校正，對(duì)于不能校正的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)予以剔除，以降低數(shù)據(jù)偏差所造成的混雜。
（二）DIP目錄庫。
DIP目錄庫是以“疾病診斷+治療方式”為組合進(jìn)行窮舉與聚類所形成的基礎(chǔ)庫，是支撐DIP常態(tài)化應(yīng)用的基礎(chǔ)，DIP目錄庫分為主目錄和輔助目錄。
1.主目錄。
主目錄是對(duì)疾病與治療方式的共性特征的凝練，包括主索引及主目錄分級(jí)，主目錄分級(jí)分別是三級(jí)目錄、二級(jí)目錄、一級(jí)目錄，主目錄是DIP目錄庫的核心構(gòu)件。
主索引是基于解剖學(xué)和病因?qū)W對(duì)DIP建立疾病分類主索引，提升針對(duì)主目錄中的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)目錄的管理效率以及可視化展示效能。
在主目錄分級(jí)中，三級(jí)目錄作為基礎(chǔ)分組，目的在于將醫(yī)療資源消耗相近聚合，形成打包付費(fèi)的基礎(chǔ)，主要用于醫(yī)保支付、合理補(bǔ)償?shù)奈⒂^層面。二級(jí)目錄是對(duì)三級(jí)目錄的聚合、收斂、疊加，為診斷相同但治療方式不同的組合，提供了診治難易程度的適宜性選擇。一級(jí)目錄為二級(jí)目錄基礎(chǔ)上的再度聚合、收斂，與醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)類目的前三位吻合，其現(xiàn)實(shí)作用主要聚焦于醫(yī)?；鸬暮暧^調(diào)控。
2.輔助目錄。
輔助目錄是通過提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征所得，用于校正疾病嚴(yán)重程度及違規(guī)行為所造成的支付失真。
輔助目錄具體包括疾病嚴(yán)重程度輔助目錄及違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。其中，疾病嚴(yán)重程度輔助目錄涵蓋CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種。違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄涵蓋病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院評(píng)分、低標(biāo)入院評(píng)分、超長住院評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。目前，輔助目錄為國家DIP技術(shù)規(guī)范中所涵蓋的頂層設(shè)計(jì)，然而對(duì)于輔助目錄中所涉及的指標(biāo)及系數(shù)等內(nèi)容，各地市在實(shí)際操作過程中存在各自因地制宜的區(qū)別。
3.核心病種與綜合病種。
以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種與綜合病種，臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，而處于臨界值之下的作為綜合病種再次收斂，目前，基于已有的真實(shí)病案數(shù)據(jù)，例數(shù)臨界值為15例。
核心病種是用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM-3)進(jìn)行聚類，病例數(shù)量大于等于15例（臨界值）的作為核心病種。核心病種以具體的疾病治療方式進(jìn)行詳細(xì)分組，形成核心病種近11553組。
綜合病種是用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM-3)進(jìn)行聚類，病例數(shù)量小于15例（臨界值）的作為綜合病種。綜合病種按照保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)等不同治療方式性質(zhì)分別進(jìn)行聚類組合，形成綜合病種2499組。
三、病種分值的確定
（一）病種分值的計(jì)算方式。
病種分值是每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度的相對(duì)體現(xiàn)，病種分值這一概念與DRG中的相對(duì)權(quán)重相似。
病種分值計(jì)算公式為：病種分值=該類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用/全部病例平均住院費(fèi)用。其中，該類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用，以近3年的往期數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算該費(fèi)用均值。如當(dāng)前年度為2019年，則采用前三年歷史數(shù)據(jù)，按照2016年：2017年：2018年=1：2：7的比例進(jìn)行測算。
病種分值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。
費(fèi)率是分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)率的計(jì)算方法為區(qū)域內(nèi)當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費(fèi)的總額除以區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
費(fèi)率計(jì)算公式為：費(fèi)率=區(qū)域內(nèi)當(dāng)年醫(yī)保基金可用于DIP付費(fèi)的總額÷區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。在實(shí)際運(yùn)行過程中，要在每一年度結(jié)束時(shí)才知道每一分值的費(fèi)率。
（二）病種分值偏差與費(fèi)用偏差病例。
病種分值由歷史大數(shù)據(jù)的計(jì)算所得，海量數(shù)據(jù)天然存在校正偏差，反映客觀情況的作用。然而，既往處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革階段的現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未能合理補(bǔ)償?shù)痊F(xiàn)實(shí)問題。以既往歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行RW值計(jì)算并掛鉤相應(yīng)醫(yī)保支付費(fèi)用，難免會(huì)存在一定程度的偏差，合理的校正機(jī)制包括：完善專家評(píng)議機(jī)制及暢通溝通協(xié)商機(jī)制，合理融入臨床專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷完善。
費(fèi)用偏差病例包括費(fèi)用極低病例與費(fèi)用超高病例。費(fèi)用極低病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用，在該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療總費(fèi)用的50％以下。費(fèi)用超高病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用，在該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療總費(fèi)用的200％以上。
對(duì)于費(fèi)用偏差病例，其支付標(biāo)準(zhǔn)參照如下公式計(jì)算：
費(fèi)用異常病例支付標(biāo)準(zhǔn)=費(fèi)用異常病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)×費(fèi)率×病種分值
對(duì)于費(fèi)用異常病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)，費(fèi)用極低病例與費(fèi)用超高病例的分值點(diǎn)值系數(shù)計(jì)算方式有所差異。
費(fèi)用極低病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)=該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用。
費(fèi)用超高病例病種分值點(diǎn)值系數(shù)=（該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用-2)+1。
四、DIP與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督
醫(yī)保部門作為民生保障的重要組成部門，醫(yī)?；鹗侨珖踞t(yī)療服務(wù)最大的支付方，更是全體參保人共濟(jì)形成的“蓄水池”，監(jiān)督好醫(yī)?；鸬氖褂藐P(guān)系到全體參保人的切身利益。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2021年5月1日起施行，意味著DIP的支付除了控制醫(yī)療費(fèi)用增長，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理外，更多了一份法律屬性。管理?xiàng)l例中明確規(guī)定，違反管理?xiàng)l例中明令禁止的行為，將視不同違約情形及違約的輕重程度，依法采取懲治措施：責(zé)令整改、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、依法處分、退回醫(yī)?；稹⒘P款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格，違反其他法律、行政法規(guī)的移交相關(guān)部門處理等。
管理?xiàng)l例中明確規(guī)定，不得產(chǎn)生分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等行為，對(duì)于上述相關(guān)違反管理?xiàng)l例的行為應(yīng)該引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)人員高度警惕。
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DIP支付下醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理
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醫(yī)院醫(yī)保管理部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實(shí)施者，必須做好政策的上傳下達(dá)工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以正確實(shí)施的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實(shí)施中，醫(yī)保管理部門要根據(jù)角色定位，分別在計(jì)劃準(zhǔn)備階段、組織實(shí)施階段、基金監(jiān)督方面做好管理工作。
一、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保管理部門在DIP實(shí)施中的角色定位
2021年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》給出了時(shí)間表，明確了從2022年一2024年分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)，“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果”。這也就是說，全國所有統(tǒng)籌區(qū)最晚進(jìn)入DRG/DIP改革的時(shí)間是2024年且必須在2025年完成全覆蓋，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋”。
醫(yī)院醫(yī)保管理部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實(shí)施者，必須做好政策的上傳下達(dá)工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到正確實(shí)施的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實(shí)施中，醫(yī)保管理部門要根據(jù)角色定位，分別在計(jì)劃準(zhǔn)備階段、組織實(shí)施階段、基金監(jiān)督方面做好管理工作。
（一）在計(jì)劃準(zhǔn)備階段，做好醫(yī)院管理層戰(zhàn)略完成的支持者、跨部門具體業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)關(guān)系的協(xié)調(diào)者。首先，要保證DIP政策被正確理解，讀懂、讀透，深刻領(lǐng)會(huì)。其次，要做好日常具體業(yè)務(wù)的綜合協(xié)調(diào)，DIP的落實(shí)是整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作，日常需要大量的具體業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)。
（二）在組織實(shí)施階段，做好醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)科室的服務(wù)者，DIP改革的推動(dòng)者。要確保醫(yī)保政策被正確執(zhí)行，減少避免政策執(zhí)行過程中發(fā)生的偏差。
（三）在基金監(jiān)督方面，做好人民救命錢的守護(hù)者和自律者。醫(yī)保管理者要有高度自律的精神，強(qiáng)烈的責(zé)任心，定期監(jiān)督檢查，正確運(yùn)用各種方法，實(shí)時(shí)提醒臨床醫(yī)護(hù)人員。
對(duì)于醫(yī)保管理部門人員配置，建議按費(fèi)用監(jiān)控、審核監(jiān)管、服務(wù)維護(hù)、運(yùn)營分析四大職責(zé)進(jìn)行設(shè)計(jì)。每個(gè)崗位具體配置人數(shù)建議按各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模確定。其中，費(fèi)用監(jiān)控崗位的職能是對(duì)接臨床科室開展病種費(fèi)用成本管控、對(duì)接醫(yī)保經(jīng)辦部門完成按病種分值年終清算。審核監(jiān)管崗位的職能是協(xié)調(diào)院內(nèi)各職能部門及臨床科室，完成月度醫(yī)保病歷審核反饋、年度檢查。運(yùn)營分析崗位的職能是完善醫(yī)保協(xié)議管理，結(jié)合病種完成情況對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)績考核等，加強(qiáng)信息化智能化建設(shè)。服務(wù)維護(hù)崗位的職能是解答參保患者日常疑問，審核參保人待遇、申請(qǐng)轉(zhuǎn)院門特等。牽頭指引三大目錄庫維護(hù)。
（二）DIP計(jì)劃準(zhǔn)備階段
（一）基本要求。
制定整體工作循環(huán)，做好工作設(shè)計(jì)。事前做好統(tǒng)計(jì)、測算是關(guān)鍵。在當(dāng)?shù)匚凑焦挤种祹旒百M(fèi)率的情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門按照本院前三年的歷史數(shù)據(jù)，測算所有病種及不同治療方式的次均費(fèi)用，作為控制目標(biāo)，包括全院和各科室。
積極參與醫(yī)保局的專家調(diào)研會(huì)議，提出合理化建議，按醫(yī)保局要求，如實(shí)、科學(xué)、及時(shí)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。
根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布的分值庫及基準(zhǔn)病種費(fèi)用情況，測算每分費(fèi)用，然后按照分值庫測算每個(gè)病種的次均費(fèi)用。
（二）準(zhǔn)備工作。
政策執(zhí)行初期，暫停原醫(yī)?？荚u(píng)方案，重新梳理現(xiàn)有績效管理方法，按照醫(yī)保局實(shí)際扣罰、醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師及結(jié)算政策，制定綜合考評(píng)方案。
全流程研究按病種分值付費(fèi)的政策，按政策及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)測算，不斷調(diào)整醫(yī)院的應(yīng)對(duì)策略。
（三）具體實(shí)施。
根據(jù)DIP規(guī)則對(duì)全院歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬分析，為臨床提供參考，為下一步醫(yī)保管理工作提供方向。
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》（醫(yī)保管理部門發(fā)〔2020）50號(hào))中的DIP病種目錄庫(1.0版)進(jìn)行模擬入組。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議收集醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)，測算每一個(gè)病種及不同治療方式的次均住院費(fèi)用，作為醫(yī)療費(fèi)用管理考核參考指標(biāo)。數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議采用上年度的病案首頁和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬。
三、DIP實(shí)施階段
（一）基本要求。
DIP與既往付費(fèi)方式相比，有較多的創(chuàng)新之處。如引入分值的概念;設(shè)置區(qū)域總額預(yù)算，不再對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置總額控制;根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、收治病例分值等指標(biāo)賦予權(quán)重系數(shù);制定考核指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)控重復(fù)住院率、編碼正確率等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快適應(yīng)結(jié)算模式的改變，要從被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)變，從自我向協(xié)同轉(zhuǎn)變，從粗放向精細(xì)轉(zhuǎn)變，形成自我管理的內(nèi)生動(dòng)力，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量和信息化水平。
（二）準(zhǔn)備工作。
1.組建團(tuán)隊(duì)、建章立制。醫(yī)院行政管理部門組建MDT管理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)保管理部門牽頭，成員來自醫(yī)務(wù)、病案、藥學(xué)、設(shè)備、信息及其他相關(guān)管理部門。各科室分工合作，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院合理診療管理、病案質(zhì)量管理。
醫(yī)院層面制定與DIP付費(fèi)方式相配套的臨床醫(yī)技科室考核制度，規(guī)定考核方法(月度、季度、年度)、重點(diǎn)考核指標(biāo)(如CMI值、核心病種占比、自費(fèi)率等)、考核結(jié)果運(yùn)用等。
2.精讀政策、宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保管理部門需精讀政策，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員掌握DIP的結(jié)算要點(diǎn)、清算規(guī)則、監(jiān)督考核細(xì)則等，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的政策理論水平和實(shí)際操作能力。
建議開展形式多樣的宣傳培訓(xùn)，如:通過宣傳手冊(cè)、海報(bào)展板、新媒體傳播平臺(tái)(官網(wǎng)、微信公眾號(hào))等方式進(jìn)行政策運(yùn)行前的宣傳告知;對(duì)院內(nèi)全體職工進(jìn)行DIP的政策宣傳(政策培訓(xùn)班、座談交流會(huì)、臨床科室專項(xiàng)輔導(dǎo)等方式)，通過線下考核或線上答題等形式，對(duì)臨床科室醫(yī)、護(hù)、技及財(cái)務(wù)收費(fèi)等相關(guān)人員掌握DIP的情況進(jìn)行考查。并對(duì)考查結(jié)果進(jìn)行分析，針對(duì)易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)再培訓(xùn)。
3.優(yōu)化系統(tǒng)、提質(zhì)增效。DIP以疾病的主要診斷和不同的診療方式相結(jié)合確定病種分組，可以說DIP病例的支付標(biāo)誰主要由主要診斷和診療方式?jīng)Q定。面對(duì)成千上萬的病種組合，臨床醫(yī)師難以掌握并熟記每個(gè)病種的分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可運(yùn)用信息化手段建立院內(nèi)DIP數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，為臨床提供參考。院內(nèi)DIP數(shù)據(jù)管理平臺(tái)主要功能建議涵蓋如下內(nèi)容。
一是多維度分值查詢系統(tǒng)。該系統(tǒng)一方面從診斷入手進(jìn)行查詢：醫(yī)師在醫(yī)師工作站輸入疾病診斷名稱時(shí)，系統(tǒng)顯示分值表中該診斷對(duì)應(yīng)的所有診療方式的分值。值得注意的是，目前各地病種分值表所采用的疾病診斷名稱，多為各種版本的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)或《疾病分類與代碼國家臨床版》。疾病分類與代碼，是一個(gè)類目系統(tǒng)，而部分醫(yī)院的臨床醫(yī)師，習(xí)慣于使用臨床術(shù)語書寫疾病診斷，再由醫(yī)院病案室編碼人員按照編碼原則進(jìn)行編碼。為了讓臨床醫(yī)師在錄入臨床診斷時(shí)，能快速查詢分值，可以在臨床診斷與疾病分類與代碼間做好匹配，建立“臨床診斷一疾病分類與代碼一分值”三庫合一系統(tǒng)。另一方面從診療方式入手進(jìn)行查詢：醫(yī)師在工作站輸入手術(shù)/操作名稱時(shí)，系統(tǒng)顯示分值表中與該診療方式相關(guān)的所有疾病診斷對(duì)應(yīng)的分值。系統(tǒng)也可實(shí)時(shí)提取手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱，顯示對(duì)應(yīng)的分值。
二是多維度費(fèi)用分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)一方面以病種為分析對(duì)象：顯示各病種收治例數(shù)、次均費(fèi)用、預(yù)計(jì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（病種分值×上年度分值單價(jià)），藥品、材料等費(fèi)用明細(xì)及占比。另一方面以臨床科室為分析對(duì)象：以醫(yī)院、臨床科室、治療組、個(gè)人為分析對(duì)象，展示某一段時(shí)間內(nèi)分析對(duì)象收治病種的總例數(shù)、CMI值、核心病種和綜合病種占比、基金使用率、預(yù)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)等。
三是費(fèi)用分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要功能為病例組合反饋科室，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室了解不合理費(fèi)用病種的分布，及時(shí)采取措施減少不合理費(fèi)用病種占比、不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)；有利于臨床科室深入分析病案首頁存在的缺陷與不足，提高入組率；也有利于醫(yī)院管理者對(duì)各臨床科室、各治療組收治的同一病種進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋岢龊侠砘馁M(fèi)用管理建議和措施。
（三）具體實(shí)施。
1.規(guī)則前移，監(jiān)控要點(diǎn)。
DIP結(jié)算的原則是“總額預(yù)算、病種賦值、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”。為了保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康可持續(xù)發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理者要將DIP年末清算的指標(biāo)前移到日常的監(jiān)督管理中，將事后清算變成日常監(jiān)管。在日常的醫(yī)保管理工作中，建議重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保相關(guān)重點(diǎn)指標(biāo)，如：醫(yī)保結(jié)余/超額、偏差病例占比、入組率、CMI值、基層病種占比、自費(fèi)率、輔助分型相關(guān)指標(biāo)等。重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)按本地區(qū)政策執(zhí)行。
一是醫(yī)保結(jié)余/超額/醫(yī)保預(yù)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的目的是在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療費(fèi)用均衡的基礎(chǔ)上尋求技術(shù)的進(jìn)步與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。病種分值付費(fèi)涉及的關(guān)鍵性指標(biāo)有病種分值、分值單價(jià)、統(tǒng)籌基金支付率、上年度各病種次均醫(yī)療費(fèi)等。醫(yī)保管理部門可根據(jù)單個(gè)病例的病種分值、分值單價(jià)（根據(jù)基準(zhǔn)病種或者歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，動(dòng)態(tài)調(diào)整)、統(tǒng)籌基金支付率、權(quán)重系數(shù)、醫(yī)保統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等預(yù)計(jì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，做到醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理。
二是偏差病例占比。偏差病例是指某病例醫(yī)療總費(fèi)用是上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的50％以下或者200％以上的病例。
50％以下偏差病例分值=某病例醫(yī)療總費(fèi)用÷上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療費(fèi)用×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值；
50％一200％的病例分值=該病種標(biāo)準(zhǔn)分值；
200％以上偏差病例分值=（某病例醫(yī)療總費(fèi)用÷上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療費(fèi)用-1)×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值。
三是藥品分值、耗材分值。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP管理指標(biāo)中，通過藥品分值和耗材分值的監(jiān)控，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病種成本管控，努力降低藥占比和耗材比，向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。
2.及時(shí)反饋，指明方向。
為了使臨床醫(yī)生及時(shí)修正診療行為，需將監(jiān)控指標(biāo)的分析情況通過有效途徑反饋給臨床科室。
反饋途徑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)、外網(wǎng)向臨床公布全院及各科DIP運(yùn)營情況；定期在院內(nèi)行政/中層會(huì)議上就監(jiān)控指標(biāo)管理不佳的科室進(jìn)行通報(bào)反饋。
重點(diǎn)分析內(nèi)容：對(duì)監(jiān)控指標(biāo)控制較差科室的超標(biāo)準(zhǔn)支付病種進(jìn)行及時(shí)反饋，可以運(yùn)用管理學(xué)的工具讓數(shù)據(jù)具有說服力。如運(yùn)用“二八法則”對(duì)超費(fèi)病種進(jìn)行分析，讓科室重點(diǎn)關(guān)注超標(biāo)準(zhǔn)支付占80％的20％的病種，讓醫(yī)生花最小的精力關(guān)注極個(gè)別關(guān)鍵病種。
3.準(zhǔn)確上傳，校驗(yàn)分值。
一是準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁和費(fèi)用信息。根據(jù)病種分值形成的原理和入組規(guī)則，決定個(gè)案分值的重要因素包括患者的住院總費(fèi)用、疾病診斷編碼、手術(shù)和操作編碼等。以上信息來源于患者的醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁。為確保信息的客觀、真實(shí)、規(guī)范，完整，并及時(shí)上傳，準(zhǔn)確形成分值。第一，臨床醫(yī)保醫(yī)師要按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》要求，填寫病案首頁，特別是診斷及手術(shù)操作等診療信息。第二，編碼人員要正確理解病案中的診療信息，并按照國際疾病分類編碼原則，準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。第三，財(cái)務(wù)人員要確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確，完整上傳費(fèi)用信息。第四，信息人員要按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁數(shù)據(jù)和結(jié)算費(fèi)用。
二是做好月度結(jié)算時(shí)的分值校驗(yàn)。按病種分值付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大多采用“月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
月預(yù)結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)先設(shè)立的規(guī)則，考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況，按月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付一定額的預(yù)結(jié)算金額。有的城市采用“月分值法”計(jì)算月度預(yù)付金額，有的城市采用“月記賬金額×預(yù)先設(shè)定的比例”計(jì)算月度預(yù)付金額。在運(yùn)行過程中，大部分城市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月上傳病案首頁和結(jié)算清單，進(jìn)行月度費(fèi)用申報(bào)。第一，數(shù)據(jù)上傳：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的時(shí)間點(diǎn)，上傳按病種分值付費(fèi)范圍內(nèi)的結(jié)算清單、病案首頁和出院小結(jié)。第二，分值計(jì)算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提取費(fèi)用信息和診斷、操作及手術(shù)信息，根據(jù)入組規(guī)則，計(jì)算個(gè)案分值，反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三，分值核對(duì)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)出HIS系統(tǒng)患者費(fèi)用信息、病案管理系統(tǒng)患者疾病診斷和手術(shù)操作信息，利用信息軟件或其他工具，根據(jù)入組規(guī)則，模擬計(jì)算分值，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的分值進(jìn)行核對(duì)。
這是月度申報(bào)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，應(yīng)重點(diǎn)校驗(yàn)以下幾方面信息：(1)費(fèi)用信息：醫(yī)保報(bào)表中患者的住院總費(fèi)用，與HIS是否一致；(2）病案信息：醫(yī)院上傳的疾病診斷、手術(shù)和操作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)讀取是否正確、完整，特別需要關(guān)注主要診斷的排序，手術(shù)和操作讀取的完整性。第四，報(bào)表申報(bào)：核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行月度費(fèi)用申報(bào)。
4.把握要點(diǎn)，準(zhǔn)確清算。
年度清算是指當(dāng)自然年度結(jié)束時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種分值結(jié)算辦法，計(jì)算醫(yī)院的年未總分值。年預(yù)清算時(shí)考慮病案數(shù)據(jù)上傳情況、偏差病例評(píng)審情況、清算年度綜合考核結(jié)果、日常審核扣減、校正權(quán)重系數(shù)等，同時(shí)結(jié)合輔助目錄對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異常費(fèi)用進(jìn)行識(shí)別與合理糾正，計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最終撥付金額，最終撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度最終撥付金額是年度清算金額與全年月度預(yù)結(jié)算金額以及預(yù)撥付金額之差。
(1)清算適用范圍。適用人群：本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人)。適用時(shí)間：清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例以費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)均上傳完成時(shí)間為準(zhǔn)。清算范圍為當(dāng)年度醫(yī)保申報(bào)報(bào)表的1-12月。
(2)分值單價(jià)（結(jié)算點(diǎn)值或費(fèi)率）公式為：病種分值單價(jià)=全市可支配的醫(yī)療費(fèi)用總額÷全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計(jì)算)。
(3)年度分值公式為：
總分值=∑按病種分值病例的分值×權(quán)重系數(shù)×年度病例評(píng)審系數(shù)-審核扣分×權(quán)重系數(shù)
(4)統(tǒng)籌基金支付率公式為：
統(tǒng)籌基金支付率=當(dāng)年度納入按病種分值付費(fèi)范圍參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的實(shí)際記賬費(fèi)用總額÷當(dāng)年度納入按病種分值付費(fèi)范圍參保人員在該定，點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用總額（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計(jì)算)。
(5)月度預(yù)結(jié)算金額公式為：
月度預(yù)結(jié)算金額=月度申報(bào)記賬費(fèi)用×預(yù)撥付比例一審核扣減金額。
(6)統(tǒng)籌基金預(yù)決算支付總額公式為：
統(tǒng)籌基金預(yù)決算支付總額=定，點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值×分值單價(jià)×當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額。
(7)統(tǒng)籌基金決算支付總額。當(dāng)支付系數(shù)小于醫(yī)保局給定最低比例時(shí)：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值記賬金額一審核扣減金額。
當(dāng)支付系數(shù)大于醫(yī)療保障局給定最低比例且小于或等于100％時(shí)：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值×分值單價(jià)×當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額。
當(dāng)支付系數(shù)大于100％時(shí)：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值×分值單價(jià)×當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)+調(diào)節(jié)金一審核扣減金額。
(8)年度清算統(tǒng)籌基金支付金額公式為：年度清算統(tǒng)籌基金支付金額=統(tǒng)籌基金決算支付總額-月度預(yù)結(jié)算金額。
按病種分值付費(fèi)的流程管理過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)準(zhǔn)確、完整上傳資料也是年末清算不容忽視的環(huán)節(jié)。在年末清算前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將HIS數(shù)據(jù)跟醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，看是否有錯(cuò)漏等情況。
5.建言獻(xiàn)策、溝通協(xié)商。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行DIP過程中，要努力與醫(yī)保經(jīng)辦部門建立有效的協(xié)商機(jī)制、暢通溝通渠道，將在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦部門反饋。建議重點(diǎn)關(guān)注分值表合理性、月度報(bào)表病種入組匹配率、入組規(guī)則合理性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)制定原則、年度病歷評(píng)分機(jī)制、年度考核指標(biāo)等關(guān)鍵指標(biāo)。
四、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理
（一）基本要求。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，關(guān)系廣大人民群眾切身利益，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。2021年1月15日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），自2021年5月1日起施行，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入法治化道路。《條例》明確規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬那樾?，明確監(jiān)督管理職責(zé)、監(jiān)督檢查方式，并針對(duì)不同違法情形規(guī)定相應(yīng)行政處罰措施和標(biāo)準(zhǔn)。
（二）準(zhǔn)備工作。
1.梳理DIP下可能出現(xiàn)的違規(guī)行為。DIP實(shí)施過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能出現(xiàn)高套分值的不良行為，或者低標(biāo)入院、分解住院等違規(guī)行為。
2.做好法律法規(guī)和典型案例的警示教育。加強(qiáng)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國刑法》《條例》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例的警示教育，確保法律法規(guī)、醫(yī)保政策人人知曉，違法案例人人引以為戒。
3.健全醫(yī)保基金監(jiān)管的組織保障。醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)保基金的監(jiān)管，成立由院領(lǐng)導(dǎo)組成的領(lǐng)導(dǎo)小組以及醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)、信息、臨床等多部門組成的工作小組，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。
4.完善自查自糾和獎(jiǎng)懲機(jī)制。完善多部門聯(lián)動(dòng)的日常監(jiān)督檢查的機(jī)制，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并切實(shí)加大自查自糾的力度，對(duì)于自查以及醫(yī)保經(jīng)辦部門查實(shí)的違規(guī)行為，完善相應(yīng)的懲處辦法，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違法行為主動(dòng)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
（三）具體實(shí)施。
1.明確DIP下可能出現(xiàn)的違規(guī)行為并做好相關(guān)的宣講和培訓(xùn)。DIP模式下，在一定程度上有可能出現(xiàn)以下違規(guī)行為：（1）高套分值，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整主診斷，虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費(fèi)用更高分組的行為。(2)編碼低套，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷漏填，主診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤等問題導(dǎo)致病案進(jìn)入較低病種的情況。（3）低標(biāo)準(zhǔn)入院，指可以經(jīng)門診治療不需要住院的患者收入院以獲得分值的情況。(4)分解住院，指對(duì)尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院，間隔較短時(shí)間以相同診斷再次入院治療上一次住院未完成的疾病治療。
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深入臨床一線和相關(guān)職能部門，加強(qiáng)對(duì)以上可能出現(xiàn)的違規(guī)行為的宣傳教育、專項(xiàng)培訓(xùn)和案例分析，特別針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門查實(shí)的案例，要進(jìn)行日常反饋，了解問題發(fā)生的根本原因，持續(xù)改進(jìn)，杜絕以上違規(guī)行為的發(fā)生。
2.制定自查違規(guī)行為的路徑和方法。(1)高套分值和編碼低套，可利用同一疾病診斷中不同治療方式的資源消耗程度與縱向往期數(shù)據(jù)、橫向醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，定期對(duì)偏離情況自查、監(jiān)管。(2)低標(biāo)準(zhǔn)入院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過信息手段，有針對(duì)性地在院內(nèi)系統(tǒng)設(shè)置智能審核條件“醫(yī)療費(fèi)用低于患者起付線，其住院天數(shù)少于3天或檢驗(yàn)檢查費(fèi)用超過80％或住院費(fèi)用占比超過85％或入院連續(xù)2天只有健康性檢查無治療和藥品”等，實(shí)現(xiàn)對(duì)院內(nèi)不良醫(yī)療行為的重點(diǎn)監(jiān)管。(3)分解住院，重點(diǎn)監(jiān)控3天內(nèi)二次入院的情況。
3.完善多部門聯(lián)動(dòng)的日常監(jiān)督檢查和獎(jiǎng)懲的實(shí)施細(xì)則。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)、信息、臨床等部門組成工作組，定期開展院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查，通過重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控結(jié)合醫(yī)保病歷質(zhì)控審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題立行立改并給予一定的懲處力度，如院內(nèi)查實(shí)科室收治違規(guī)的病例，當(dāng)次住院分值和醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入科室醫(yī)療收入，并參照院內(nèi)懲處辦法做進(jìn)一步處理；疾病診斷和手術(shù)操作編碼填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范的，經(jīng)審核后扣減相應(yīng)分值，納入科室醫(yī)保管理考核，并將考核結(jié)果與院內(nèi)績效掛鉤。對(duì)重點(diǎn)科室和人員，進(jìn)行重點(diǎn)排查和紀(jì)律重申，堅(jiān)決杜絕違法違紀(jì)行為。
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醫(yī)保支付改革是醫(yī)院一項(xiàng)重要工作，DIP政策下醫(yī)院應(yīng)該秉承多部門協(xié)作的思路，絕不是醫(yī)保部門單兵作戰(zhàn)?？砂凑找?guī)模，形成DIP管理委員會(huì)或搭建以院領(lǐng)導(dǎo)為首的行政MDT模式，形成行政多部門管理模式。
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DIP支付下的醫(yī)院管理
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國家醫(yī)療保障局成立以來，在持續(xù)打擊欺詐騙保、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、深化藥品耗材集中帶量采購制度改革、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)等方面取得了顯著成績。2020年10月，國家醫(yī)保局正式發(fā)文，明確開展DIP試點(diǎn)工作。
DIP作為醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是我國基于中國國情，對(duì)支付方式的合理探索，是目前按病種付費(fèi)改革的主要方向。于醫(yī)院而言，面對(duì)全新的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院需要明確管理思路，找到發(fā)展方向。
????一、DIP支付特點(diǎn)和作用
（一）DIP支付特點(diǎn)，
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為具體實(shí)施機(jī)構(gòu)，要主動(dòng)學(xué)習(xí)本地區(qū)DIP實(shí)施方案，理解DIP支付的特點(diǎn)，了解醫(yī)療保障制度改革方向。
就適用范圍而言，DIP主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立仍需進(jìn)一步探索。就醫(yī)保結(jié)算而言，以DIP為代表的醫(yī)保結(jié)算支付，僅應(yīng)用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，暫時(shí)不會(huì)對(duì)參保人待遇享受產(chǎn)生影響。就支付標(biāo)準(zhǔn)而言，DIP支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種分值與結(jié)算點(diǎn)值進(jìn)行醫(yī)保支付。就支付依據(jù)而言，DIP的支付依據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單，由院內(nèi)編碼系統(tǒng)、費(fèi)用信息系統(tǒng)各信息系統(tǒng)生成上傳，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)推進(jìn)醫(yī)保信息化，及時(shí)改造信息系統(tǒng)。就數(shù)據(jù)要求而言，DIP支付基于病案首頁數(shù)據(jù)，醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一使用醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V1.0版)和醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)（后續(xù)會(huì)根據(jù)醫(yī)保局的升級(jí)版本更新)。就數(shù)據(jù)質(zhì)量而言，住院病案首頁質(zhì)量直接與DIP支付情況掛鉤，病案首頁的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范對(duì)于醫(yī)保支付十分重要。
醫(yī)療保障制度改革一方面要體現(xiàn)支付方式改革方向，即通過戰(zhàn)略購買和支付，調(diào)控式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，提高醫(yī)保基金使用率、醫(yī)保管理透明度。另一方面要符合國情，這主要依據(jù)真實(shí)、全量數(shù)據(jù)，客觀還原病種的疾病診斷、診療方式與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本，使DIP機(jī)制在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易推廣實(shí)施。
（二）DIP的作用。
一是有利于推動(dòng)分級(jí)診療。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿作用，分級(jí)診療能否成功，一大關(guān)鍵因素在于醫(yī)保的執(zhí)行和落實(shí)。DIP基于歷史數(shù)據(jù)形成病種分值，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，將有利于推動(dòng)分級(jí)診療，助力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)資源下沉。
二是有利于提升醫(yī)保精細(xì)管理水平。以“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”作為結(jié)算方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保精細(xì)管理，包括但不限于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)過程控制和成本管理等，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保基金的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。
三是有利于醫(yī)院信息化建設(shè)。DIP的順利實(shí)施要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的信息能力，DIP的應(yīng)用將會(huì)極大地促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單的上傳、過程監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保精細(xì)管理等。
四是有利于醫(yī)院全成本管理。DIP以科學(xué)合理的支付機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面、有效地控制成本，開展全成本核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。
五是有利于開展臨床路徑。DIP機(jī)制促使醫(yī)院精細(xì)管理，推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)開展臨床路徑，做到診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。
二、DIP支付下醫(yī)院管理方向
（一）強(qiáng)化信息建設(shè)。加強(qiáng)信息建設(shè)，通過智慧醫(yī)療、電子病歷評(píng)級(jí)等提升醫(yī)院信息化水平，助力醫(yī)院開展精準(zhǔn)醫(yī)療管理，合理控制醫(yī)療成本。
（二）加強(qiáng)病案首頁管理。DIP的數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁數(shù)據(jù)，做好病案首頁質(zhì)量管理，確保填寫完整、正確、規(guī)范，將直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保收入水平。
（三）開展大數(shù)據(jù)管理模式。醫(yī)保支付方式改革的一大重點(diǎn)是基于大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，這也將推動(dòng)醫(yī)院從傳統(tǒng)管理模式向數(shù)據(jù)信息管理模式轉(zhuǎn)變。
（四）合理開展病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。DIP支付方式一大特點(diǎn)，就是病種分組組別多，醫(yī)院可以根據(jù)功能與定位合理開展病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科?？瓢l(fā)展，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。
（五）主動(dòng)開展全成本管理。醫(yī)院通過全成本核算，針對(duì)DIP病種進(jìn)行臨床路徑管理、科室病種成本核算，將有效控制醫(yī)療成本。
三、DIP支付下醫(yī)院行政管理模式
（一）院領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)。
醫(yī)院層面應(yīng)當(dāng)高度重視DIP政策的推行，要深刻理解DIP政策的推行，不僅僅是在支付端，更在于醫(yī)院管理水平和管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要形成以院長或分管副院長為首的工作小組，協(xié)調(diào)、管理DIP醫(yī)保支付政策推行，確保政策落地。具體包括以下幾個(gè)方面。
一是做好頂層設(shè)計(jì)。從思想層面上認(rèn)識(shí)DIP支付改革對(duì)醫(yī)院形成的挑戰(zhàn)，從頂層設(shè)計(jì)上明確需要醫(yī)保醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)、臨床科室等多部門全面參與。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室的三級(jí)管理體系。
二是領(lǐng)導(dǎo)重視。要站在戰(zhàn)略層面來看待醫(yī)保支付改革工作，DIP醫(yī)保支付改革能否在醫(yī)院內(nèi)部推行成功，能否在新形勢下為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展?fàn)幦C(jī)會(huì)，與院領(lǐng)導(dǎo)能否給予高度重視息息相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立以院領(lǐng)導(dǎo)為首的DIP醫(yī)保支付改革工作小組，統(tǒng)籌全院DIP下的醫(yī)療和管理工作。
三是推進(jìn)精準(zhǔn)管理。統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)全院資源，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的情況下做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，切實(shí)緩解人民群眾看病貴的問題。
四是積極參與改革。積極參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的各種培訓(xùn)、會(huì)議，提出合理化建議，并按要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。
（二）醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保部門工作職責(zé)。
醫(yī)院醫(yī)保部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實(shí)施者，必須研讀DIP政策，充當(dāng)院領(lǐng)導(dǎo)決策參謀。要做好政策的上傳下達(dá)工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到正確實(shí)施的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實(shí)施中，要做好以下幾個(gè)角色。
一是在計(jì)劃準(zhǔn)備階段，做好醫(yī)院管理層戰(zhàn)略完成的支持者、跨部門具體業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)關(guān)系的協(xié)調(diào)者。首先要保證DIP政策被正確理解，讀懂、讀透，深刻領(lǐng)會(huì)。其次要做好日常具體業(yè)務(wù)的綜合協(xié)調(diào)，DIP的落實(shí)是整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作，日常需要大量的具體業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)。
二是在組織實(shí)施階段，做好醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)科室的服務(wù)者，DIP改革的推動(dòng)者。要確保醫(yī)保政策被正確執(zhí)行，減少避免政策執(zhí)行過程中發(fā)生的偏差。
三是在基金監(jiān)督方面，做好人民救命錢的守護(hù)者和自律者。醫(yī)院醫(yī)保部門要有高度自律的精神，強(qiáng)烈的責(zé)任心，定期監(jiān)督檢查，正確運(yùn)用各種方法，時(shí)時(shí)提醒臨床醫(yī)護(hù)人員，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
（三）醫(yī)務(wù)部門工作職責(zé)。
在DIP實(shí)施過程中，醫(yī)療管理部門主要在提升質(zhì)量、規(guī)范行為、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、加快效率四個(gè)方面發(fā)揮統(tǒng)籌、組織、實(shí)施、推進(jìn)、考核等管理職能。
1.提升質(zhì)量。醫(yī)療管理部門主要通過加強(qiáng)醫(yī)療重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)閉環(huán)管理、重視圍手術(shù)期負(fù)性指標(biāo)管理、落實(shí)圍手術(shù)期質(zhì)量管控措施、實(shí)施深靜脈血栓防治等措施，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管控，良好的醫(yī)療質(zhì)量可以最大限度節(jié)約醫(yī)療成本，使醫(yī)院在DIP支付改革中獲得更高的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。同時(shí)，重視病歷書寫質(zhì)量和病案首頁填寫準(zhǔn)確性，病歷能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映診療過程。
2.規(guī)范行為。診療行為標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是DIP實(shí)施的重要基礎(chǔ)，醫(yī)療管理部門與醫(yī)保管理部門相互配合協(xié)作，從臨床路徑入手，共同推動(dòng)診療行為更趨規(guī)范。臨床路徑是規(guī)范病種診療過程的重要抓手，醫(yī)院要根據(jù)臨床學(xué)科情況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)成熟的各類病種，進(jìn)一步設(shè)計(jì)或規(guī)范臨床路徑，加速臨床路徑建設(shè)，提高單病種質(zhì)量控制，規(guī)范各類檢查項(xiàng)目、設(shè)備及醫(yī)療耗材的使用，在保障醫(yī)療安全與效果的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
3.優(yōu)化結(jié)構(gòu)。醫(yī)療管理部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和所具備的醫(yī)療技術(shù)能力，合理優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，選取適宜醫(yī)院和?？瓢l(fā)展的DIP病種，在合理結(jié)余的基礎(chǔ)上更好地推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。
4.加快效率。醫(yī)療管理部門通過一系列舉措，引導(dǎo)臨床科室加快整體運(yùn)行效率（提高診療技術(shù)水平、優(yōu)化疾病診治流程、加快病種收治效率、提高疾病診治效果)，使醫(yī)院在DIP實(shí)施中處于優(yōu)勢地位。開展新技術(shù)新項(xiàng)目，提升解決疑難危重疾病能力：大力推行日間手術(shù)，完善日間手術(shù)管理機(jī)制；推動(dòng)多學(xué)科診療模式實(shí)施，把最佳診療方案推薦給患者，節(jié)省多科診治時(shí)間；實(shí)施加速康復(fù)外科，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理和術(shù)后康復(fù)等圍術(shù)期管理，加快手術(shù)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療開支。
（四）病案部門工作職責(zé)。
DIP政策下診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要源于住院病案首頁數(shù)據(jù)。病案首頁診斷和手術(shù)操作編碼的輕微改變則可能導(dǎo)致分入不同的病組，首頁編碼的準(zhǔn)確性，完整性、規(guī)范性對(duì)于DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。而病案管理部門作為病案首頁的“把關(guān)人”，在整個(gè)管理工作中起著舉足輕重的作用。
在DIP支付方式下，病案管理部門需建立DIP政策下的病案質(zhì)量控制體系和工作流程，在病案內(nèi)涵質(zhì)量管理、病案首頁質(zhì)量管理、ICD編碼質(zhì)量管理和協(xié)助推進(jìn)DIP目錄完善等方面開展工作，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量的持續(xù)提升。
（五）信息部門工作職責(zé)。
信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DIP支付改革必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，是落實(shí)DIP支付環(huán)節(jié)各項(xiàng)舉措的基礎(chǔ)保障。信息管理部門需做好以下工作。
1.做好數(shù)據(jù)接口工作。根據(jù)各地醫(yī)保局要求，完成信息系統(tǒng)改造工作，確保按照醫(yī)保局的信息系統(tǒng)要求，對(duì)接好數(shù)據(jù)。
2.做好醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)，包括但不限于醫(yī)保醫(yī)師代碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼維護(hù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、醫(yī)保護(hù)士代碼維護(hù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息維護(hù)等。
3.做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息化支撐，建設(shè)智能醫(yī)保管理平臺(tái)，包括但不限于費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，包括醫(yī)院系統(tǒng)、科室系統(tǒng)、醫(yī)師工作站等。
4.根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要，做好DIP醫(yī)保支付下各項(xiàng)精細(xì)化管理的信息支撐工作。
（六）財(cái)務(wù)部門工作職責(zé)。
DIP付費(fèi)的推行對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響是比較直接的。實(shí)行DIP支付后，醫(yī)院收入或收入結(jié)構(gòu)將受到影響，運(yùn)營壓力增加。在DIP支付方式下，醫(yī)院收入將受到較大影響。
醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需在依法組織收入、開展會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，將財(cái)務(wù)管理融入到運(yùn)營管理全流程。建立以病人為核心，以運(yùn)營數(shù)據(jù)中心為支撐，從院級(jí)、部門級(jí)深化到病種級(jí)、病例級(jí)，建立基于病組的實(shí)時(shí)費(fèi)用計(jì)算及費(fèi)用超額預(yù)警的運(yùn)營管控體系，將財(cái)務(wù)管理從事后延展到臨床過程，深入實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
（七）藥學(xué)部門工作職責(zé)。
DIP支付方式改革促使醫(yī)院藥學(xué)管理部門工作重心發(fā)生轉(zhuǎn)移，藥師直接參與臨床用藥決策是降低用藥成本和用藥安全隱患的重要推手，因此建立規(guī)范的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)體系，保證臨床用藥合理、保障患者用藥安全非常重要。
藥學(xué)管理部門通過治療前干預(yù)、治療中協(xié)助、治療后管控，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療成本，有效控制藥品費(fèi)用不合理增長，合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范臨床用藥，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展。
（八）耗材部門工作職責(zé)。
DIP支付方式，通過“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)從以收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行?。醫(yī)用耗材管理部門通過對(duì)醫(yī)用耗材全流程精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)成本控制管理，達(dá)到醫(yī)保資金結(jié)余的目的，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。
醫(yī)用耗材管理部門結(jié)合合理診療，推動(dòng)醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，減少采購成本、人力成本、時(shí)間成本，合理分配醫(yī)療資源，避免資源浪費(fèi)，盡快完成由粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。
（九）臨床科室工作職責(zé)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室是DIP政策組織實(shí)施的基本單元，是DIP政策的執(zhí)行層、落地層。臨床科室應(yīng)當(dāng)做好以下工作。
1.高度重視DIP政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)，了解和掌握DIP支付的要求。
2.重視病案質(zhì)量，在科內(nèi)開展病案首頁編碼、病案填寫的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，務(wù)必做到規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。
3.結(jié)合院內(nèi)管理部門反饋，關(guān)注DIP支付結(jié)算情況，分析醫(yī)療流程存在的問題。
4.建立基于DIP醫(yī)保支付特點(diǎn)的臨床路徑，并開展全過程管理。
5.根據(jù)DIP支付改革特點(diǎn)，引導(dǎo)?？撇》N結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提出?？瓢l(fā)展方向。
6.配合醫(yī)院層面和上級(jí)部門的各項(xiàng)DIP政策推行工作。
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DIP重要概念與公式
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一、按病種分值付費(fèi)(DlP)
按病種分值付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
二、DIP目錄庫
DIP目錄庫按照臨床數(shù)據(jù)特征聚類分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎(chǔ)，以輔助目錄為修正，共同構(gòu)建既能反映疾病共性特征又能兼顧個(gè)體差異的客觀標(biāo)準(zhǔn)目錄體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床復(fù)雜、多樣的病例的共性特征挖掘。
三、主目錄
主目錄以大數(shù)據(jù)形成的標(biāo)準(zhǔn)化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎(chǔ)。
四、輔助目錄
輔助目錄包含疾病嚴(yán)重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。嚴(yán)重程度輔助目錄用于對(duì)病種進(jìn)一步細(xì)分，違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄主要用于基金監(jiān)管。
五、核心病種
主目錄通過臨界值的收斂劃分為核心病種與綜合病種，處于臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，應(yīng)用過程中，臨界值的確定需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牟“笖?shù)量進(jìn)行測算。按照《技術(shù)規(guī)范》要求病例數(shù)臨界值的設(shè)定應(yīng)使得處于臨界值之上的核心病種對(duì)應(yīng)的病例數(shù)占總病例數(shù)的比例超過85％。
六、綜合病種
處于臨界值之下的病種作為綜合病種，綜合病種將按照手術(shù)操作屬性進(jìn)一步收斂為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關(guān)手術(shù)組。
七、病種分值
病種分值是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。
八、費(fèi)率
費(fèi)率是分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)的是每一分值的貨幣價(jià)值。
九、費(fèi)用極低病例
費(fèi)用極低病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用，在該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療總費(fèi)用的50％以下。
十、費(fèi)用超高病例
費(fèi)用超高病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用，在該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療總費(fèi)用的200％以上。
十一、臨床路徑
臨床路徑是指以循證醫(yī)學(xué)與臨床指南為基礎(chǔ)，針對(duì)某種疾病建立一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程與治療模式。
十二、自費(fèi)率
自費(fèi)率是指醫(yī)保目錄等級(jí)為自費(fèi)的三大目錄費(fèi)用之和（含不符合限定范圍用藥條件的藥品的費(fèi)用)與醫(yī)療總費(fèi)用的比值。
十三、高套分值
高套分值是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費(fèi)用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。
十四、編碼低套
編碼低套是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷漏填、主診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填。主手術(shù)選擇錯(cuò)誤等問題導(dǎo)致病案進(jìn)入較低病種的情況。
十五、低標(biāo)準(zhǔn)入院
低標(biāo)準(zhǔn)人院是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)門診治療且不需要住院的患者收入院以獲得分值的情況，通常該患者獲得的分值較低，且住院天數(shù)很短。
十六、分解住院
分解住院是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院，間隔較短時(shí)間以相同診斷再次入院治療上一次住院未完成治療的疾病的行為。
十七、預(yù)算點(diǎn)值
預(yù)算點(diǎn)值在每年年初確定，基于該支付方式覆蓋的住院總費(fèi)用，建立醫(yī)保資金的預(yù)估模型、支撐醫(yī)?；鹑骖A(yù)算管理，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保過程控制的重要指標(biāo)。
十八、結(jié)算點(diǎn)值
DIP結(jié)算點(diǎn)值在每年年終或第二年年初確定，以醫(yī)?？傤~預(yù)算為前提，用于計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算。
十九、病種組合變異系數(shù)
病種組合變異系數(shù)反映每個(gè)DIP細(xì)分組之間和之內(nèi)的資源消耗差異，通過設(shè)定病種組合變異系數(shù)值的閾值篩選出需要進(jìn)一步分型的組別。
二十、病例組合指數(shù)
病例組合指數(shù)是指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。病例組合指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。
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