各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)?；鹬行?，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
? ? ? 《漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》經(jīng)市政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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漳州市醫(yī)療保障局 漳州市財(cái)政局
漳州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年12月30日
漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）
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第一章??總??則
第一條?為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算制度，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金高效安全運(yùn)行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（2020年2月25日）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《中共福建省委 福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗(yàn)”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔2019〕19號(hào)）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號(hào)）、福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔2019〕105號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條?本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理是指根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，對(duì)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理。
第三條?實(shí)行總額預(yù)算管理的范圍：參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診（含普通門診、特殊門診，下同）、住院醫(yī)療費(fèi)用（含按項(xiàng)目結(jié)算、按病種結(jié)算，下同）及在執(zhí)行總額預(yù)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，符合規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，并由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、職工大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，下同）。
參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的個(gè)人賬戶、公務(wù)員補(bǔ)助、醫(yī)療救助、疊加保險(xiǎn)等，其合理費(fèi)用按實(shí)際支出支付。
第四條?實(shí)行總額預(yù)算管理的對(duì)象：全市2021年度內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用超過100萬元（含100萬元）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預(yù)算指標(biāo)，分別核算，分別獨(dú)立結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一險(xiǎn)種門診、住院的醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算，實(shí)行總額預(yù)算控制的醫(yī)?；鸾Y(jié)算采用“總額預(yù)付”的結(jié)算方式。
建設(shè)成熟的縣域醫(yī)共體，按照醫(yī)共體作為總額預(yù)算管理單位。
實(shí)行按床日付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不納入總額預(yù)算管理范圍。
新定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定點(diǎn)之日起未滿12個(gè)月的，暫不列入總額預(yù)算管理范圍。
未實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付。
第五條?實(shí)施總額預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。
（二）科學(xué)合理。總額預(yù)算管理要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)，科學(xué)測(cè)算，合理確定。
（三）激勵(lì)約束。建立合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。
（四）強(qiáng)化管理。堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)，加強(qiáng)部門配合，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管作用，確?？傤~預(yù)算管理實(shí)施前后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
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第二章??預(yù)算控制指標(biāo)分配
第六條??醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總量的確定。
醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總額是根據(jù)全市當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額，扣除規(guī)定的相應(yīng)費(fèi)用后，將剩余部分可用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算指標(biāo)額度?？鄢馁M(fèi)用包括以下項(xiàng)目：①不超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入10%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（職工醫(yī)保按基金收入的5%預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按基金收入的3%預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金）；②非總額預(yù)算控制結(jié)算方式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用；③市域外異地醫(yī)療費(fèi)用、非本統(tǒng)籌區(qū)的零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)；④生育津貼、家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保承擔(dān)費(fèi)用、非總額預(yù)算控制結(jié)算方式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的職工大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、“雙通道”藥品報(bào)銷費(fèi)用；⑤市醫(yī)保局、財(cái)政局批準(zhǔn)的其他費(fèi)用。
在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算控制指標(biāo)內(nèi)，對(duì)納入國家和省組織集中采購和使用的藥品、耗材按采購周期實(shí)施單列預(yù)算管理,按上級(jí)文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
因重大疫情等緊急情況發(fā)生的醫(yī)療救治費(fèi)用，按相關(guān)政策執(zhí)行。
第七條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)的確定。
在確定的醫(yī)保基金年度預(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用（剔除不合理費(fèi)用及違約違規(guī)金額，下同）按照2019年：2020年：2021年=3：3：4的加權(quán)平均值核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)。
定點(diǎn)兩年以上不足三年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照上述權(quán)重計(jì)算核定指標(biāo):?（2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出×0.3+2021年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出×0.4）÷0.7。
定點(diǎn)一年以上不足兩年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按以下方法計(jì)算核定指標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支出×（全市實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)2022年總額預(yù)算指標(biāo)÷全市實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)2021年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支出）。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金年度預(yù)算控制指標(biāo)，上報(bào)市醫(yī)保局審定。
第八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)的調(diào)整。
年度預(yù)算控制指標(biāo)確定后，原則上不再調(diào)整。對(duì)具有下列情形之一致實(shí)際費(fèi)用偏離總額預(yù)算控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，采取一事一議的方式，調(diào)整年度預(yù)算控制指標(biāo)。
（一）發(fā)生相關(guān)醫(yī)保政策重大調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件等情形的；
（二）發(fā)生規(guī)模重大變化的；
（三）重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)或歇業(yè)的；
（四）其他需要調(diào)整年度預(yù)算的情形。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，總額預(yù)算控制指標(biāo)相應(yīng)再折減。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的有效服務(wù)量（有效服務(wù)量為住院人次，若未開展住院的按照門診特殊病種就診人次計(jì)算，下同）低于上年度有效服務(wù)量，總額預(yù)算控制指標(biāo)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的服務(wù)量相應(yīng)比例折減。
總額預(yù)算控制指標(biāo)由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委和市財(cái)政局通過組織召開專題會(huì)等形式，適當(dāng)調(diào)整年度預(yù)算控制指標(biāo)。
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第三章預(yù)算控制指標(biāo)結(jié)算
?第九條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制定額指標(biāo)按險(xiǎn)種分別結(jié)算，實(shí)行“總額控制、按月預(yù)付、綜合考核、年終決算”的結(jié)算方式。
（一）月度結(jié)算
以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額指標(biāo)×95%÷12，作為月度結(jié)算定額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用低于月度結(jié)算定額的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)額據(jù)實(shí)支付，余額計(jì)入定額余額累計(jì)數(shù);高于月度結(jié)算定額的，以月度結(jié)算定額及定額余額累計(jì)數(shù)支付，但不得超過定額余額累計(jì)數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額指標(biāo)×5%作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)全年醫(yī)療費(fèi)用稽核及綜合考核后決算。
（二）年度決算
年終綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效服務(wù)量、醫(yī)保政策調(diào)整等綜合因素調(diào)整預(yù)算控制指標(biāo)。2022年度有效服務(wù)量按照2019年：2020年：2021年人次數(shù)以3：3：4權(quán)重計(jì)算確定。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以調(diào)整后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額指標(biāo)為年度決算標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核結(jié)果按照以下辦法決算。
質(zhì)量保證金根據(jù)綜合考核結(jié)果按比例退還。
綜合考核不合格的，年度預(yù)算控制指標(biāo)結(jié)余部分不予留用，超額部分不予分擔(dān)。
綜合考核合格的，對(duì)低于或等于年度預(yù)算控制指標(biāo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用決算，其與總額預(yù)算控制指標(biāo)的差額部分全部用于彌補(bǔ)下一年度的超標(biāo)分擔(dān);對(duì)高于年度預(yù)算控制指標(biāo)的，超支費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例分擔(dān)，當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可用總量不足以分擔(dān)時(shí)，按同比例進(jìn)行縮減。
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分段
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超支費(fèi)用
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分擔(dān)比例
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基金負(fù)擔(dān)
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醫(yī)院負(fù)擔(dān)
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1
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超額幅度≤5％部分的費(fèi)用
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70%
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30%
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2
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5％＜超額幅度≤10％部分的費(fèi)用
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50%
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50%
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3
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超額幅度＞10%部分的費(fèi)用
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-
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100%
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第十條 未實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)算采用“按月預(yù)付，年終決算”的結(jié)算方式，每月按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金的95%支付，年終綜合考核后決算。
第十一條?總額預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容應(yīng)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和年度考核
總額預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容應(yīng)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議中明確約定總額預(yù)算管理指標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)異常變化情況，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理、費(fèi)用審核和年度考核。
積極防范實(shí)行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，對(duì)于推諉拒收病人、分解住院、掛床住院、轉(zhuǎn)診率過高、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議約定，視情節(jié)輕重予以扣減質(zhì)量保證金、扣減總額預(yù)算資金、暫停服務(wù)協(xié)議等處理。
年度綜合考核應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與預(yù)算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。
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第四章監(jiān)督和管理
?第十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)?；痤A(yù)決算管理和費(fèi)用監(jiān)控等工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的稽查，定期通報(bào)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，建立科學(xué)合理的日常管理考核機(jī)制。
第十三條?強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康主管部門要針對(duì)實(shí)行總額預(yù)算后可能出現(xiàn)推諉拒收病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。對(duì)違約違規(guī)金額較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取重點(diǎn)監(jiān)管措施，并在下一個(gè)年度調(diào)整總額預(yù)算。
第十四條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年總額預(yù)算控制指標(biāo)根據(jù)本辦法核定后另行下達(dá)。普通門診統(tǒng)籌將根據(jù)省、市出臺(tái)的有關(guān)新政策規(guī)定核定下達(dá)，納入總額預(yù)算管理。
第十五條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起施行，試行一年。原相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)，試行期限屆滿后，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委和市財(cái)政局共同重新制定辦法。
漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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序號(hào)
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考核主要內(nèi)容
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分值
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考核方法/依據(jù)
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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備注
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得分
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1
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要規(guī)范門診處方管理，不得分解門診處方。不得將門診特殊病種病種外藥品或診療項(xiàng)目納入門診特殊病種報(bào)銷結(jié)算。
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?5（10）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或現(xiàn)場(chǎng)檢查。（包括不僅限于日?；藱z查、專項(xiàng)檢查，以及年度考核）
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將同一次就診分解成多張?zhí)幏浇Y(jié)算并收取多次診查費(fèi)的，經(jīng)查實(shí)一例扣2分。將門診特殊病種病種外藥品或診療項(xiàng)目納入門診特殊病種報(bào)銷結(jié)算，經(jīng)查實(shí)一例扣2分。（僅提供門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)該項(xiàng)總分翻倍）
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2
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進(jìn)行康復(fù)理療項(xiàng)目需診斷明確，做好病歷記錄。根據(jù)臨床路徑、指南等合理治療，理療康復(fù)等項(xiàng)目合理使用。
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??5（10）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或現(xiàn)場(chǎng)檢查。
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病歷中未寫明治療項(xiàng)目、時(shí)間、穴位及部位等，未做好康復(fù)理療病歷記錄的，經(jīng)查實(shí)一例扣1分。濫用理療項(xiàng)目的，經(jīng)查實(shí)一例扣5分。（僅提供門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)該項(xiàng)總分翻倍）
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3
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按規(guī)定為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)就診參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。
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?10（20）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)檢查。
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經(jīng)查實(shí)門診一例扣5分；經(jīng)查實(shí)住院一例扣10分。（僅提供門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)該項(xiàng)總分翻倍）
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4
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要嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn),不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員納入住院治療，不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。不得掛床住院。不得推諉、拒不為參?；颊咴\治、拒收治參保患者入院。?????????????????????不得要求住院患者院外自行購買治療病情所需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
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?20（40）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)檢查。
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醫(yī)生無正當(dāng)理由拒絕門診開藥的，經(jīng)查實(shí)一例扣5分。醫(yī)生無正當(dāng)理由拒絕收治病人的，經(jīng)查實(shí)一例扣10分。醫(yī)生因主觀原因?qū)⒉环先朐簶?biāo)準(zhǔn)參保人員收治入院，或要求未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)參保人員提前出院、自費(fèi)住院的，經(jīng)查實(shí)一例扣10分。掛床住院，經(jīng)查實(shí)一例扣5分?？煽蹫樨?fù)分。醫(yī)生要求住院患者院外購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的，經(jīng)查實(shí)一例扣5分。（僅提供門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)該項(xiàng)總分翻倍）
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住院次均費(fèi)用增長率住院人次/門診人次占比住院人頭/人次占比
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根據(jù)年度費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)及年度系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)取數(shù)
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1.住院次均費(fèi)用增長率：上一年度同比增長5%以上的，每增長1%扣1分。2.住院人次/門診人次占比：上一年度同比每增長1%扣1分。住院人次、門診人次上一年度同比增長5%以上的，每增長1%扣1。3.住院人頭/人次占比：職工不低于75%，城鄉(xiāng)居民不低于80%，每低于一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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差異評(píng)分項(xiàng)，限對(duì)有開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)分
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差異評(píng)分項(xiàng)，限執(zhí)行按病種收費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分
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6
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按規(guī)定做好意外傷害住院接診信息填報(bào)、暫緩結(jié)算等相關(guān)工作。
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?10
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報(bào)。
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漏報(bào)、未及時(shí)填報(bào)或填報(bào)信息錯(cuò)誤影響核查結(jié)果的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。未按規(guī)定做好暫緩結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。造成基金流失且未追回的，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。故意引導(dǎo)參保人員瞞報(bào)信息的，經(jīng)發(fā)現(xiàn)并核實(shí)的，每發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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7
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按病種結(jié)算率
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調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)
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根據(jù)年度考核指標(biāo)要求，相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到要求的即可得分，未達(dá)到要求的該項(xiàng)不得分。每1%扣0.2分，不到1%的按1%計(jì)算。
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8
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“雙通道”管理
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結(jié)合日常工作情況
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“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師未嚴(yán)格按照藥品法定適應(yīng)癥和醫(yī)保限定支付范圍開具電子流轉(zhuǎn)處方，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。未落實(shí)患者知情權(quán)和選擇權(quán)，要求或誘導(dǎo)患者到指定藥店購藥，經(jīng)發(fā)現(xiàn)并核實(shí)的，每發(fā)現(xiàn)一例扣3分。
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差異評(píng)分項(xiàng)，限“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分
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根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好院內(nèi)系統(tǒng)改造，按時(shí)完成國家標(biāo)準(zhǔn)接口改造；完整準(zhǔn)確傳送結(jié)算清單和住院病案首頁等信息；使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率。
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?20
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調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合日常工作情況
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未完成醫(yī)保電子憑證院內(nèi)全流程就醫(yī)改造的扣3分。未完整準(zhǔn)確傳送結(jié)算清單和住院病案首頁等信息的2分，傳輸率在60-90%（不含90%）扣0.5分，30-60%（不含60%）扣1分，30%（不含30%）以下，不得分。使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率15%以上的不扣分，每低1%扣2分，扣完為止。
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10
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根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好醫(yī)保移動(dòng)支付改造工作及機(jī)構(gòu)自助終端醫(yī)保服務(wù)改造工作。
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?15
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調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)核查情況
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年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)核查情況?未根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好改造工作的扣10分。
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差異評(píng)分項(xiàng)，限HIS系統(tǒng)已通過三級(jí)等保及使用自助終端提供醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分
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因重大違法違規(guī)行為受到相關(guān)行政管理部門處罰的，年度考核不合格
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總分
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考核人員簽名：??????????????????????考核日期：
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說明：1.考核得分=參評(píng)項(xiàng)目總得分/參評(píng)項(xiàng)目總分值*100，保留小數(shù)點(diǎn)1位。
2.差異評(píng)分項(xiàng)：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況評(píng)分，其他項(xiàng)目為通用評(píng)分項(xiàng)；
3.考核項(xiàng)目除作出特別說明的外，其他扣分點(diǎn)的扣分總和以項(xiàng)目總分為限；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)達(dá)到協(xié)議第五十六、五十八條標(biāo)準(zhǔn)的，年度考核直接按不合格處理。
考核結(jié)果應(yīng)用：年度考核結(jié)果與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格掛鉤，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果支付質(zhì)量保證金：得分85分及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以全額支付年度質(zhì)量保證金；得分85分以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每低1分相應(yīng)扣減支付年度質(zhì)量保證金總額的5%；得分65分以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予支付年度質(zhì)量保證金，并取消定點(diǎn)資格。
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