駐政辦〔2022〕42號?
各縣、區(qū)人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市人民政府各部門：
??? 《駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2022年6月16日
駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫龋媒鉀Q職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟的職工醫(yī)保門診保障制度。遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第三條本細則所指的普通門診統(tǒng)籌適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險全體參保人員。
第四條市醫(yī)療保障行政部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)工作。財政、衛(wèi)健體、人社等部門要根據(jù)工作職責，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾?、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、及時提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦職工門診共濟制度的實施工作。建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費用結(jié)算辦法，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。
第二章個人賬戶建立、使用和管理
第五條改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為駐馬店市實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%（經(jīng)測算，每人每月劃入額度為60元）。
第六條嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶的使用范圍包括：
（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。
第七條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第八條參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更個人賬戶劃入額度。
第九條個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第三章門診共濟保障待遇
第十條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)實行定點就醫(yī)，即時結(jié)算，欠費期間暫停普通門診統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和年度最高支付限額。
（一）起付標準
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設(shè)起付標準；二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準為每次30元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準為每次50元。
（二）支付限額
一個參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）支付比例
起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。具體為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)支付比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10%。
參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5%。
第十一條職工醫(yī)保門診共濟統(tǒng)籌支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
第十二條參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)就診時，普通門診統(tǒng)籌待遇不變。
第十三條參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更統(tǒng)籌基金支付比例和年度最高支付限額。
第十四條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)保待遇按照保障范圍同時享受。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
第十五條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍：
（一）應(yīng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)由第三人負擔的。
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（六）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
（七）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（八）長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
（九）其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。
第四章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十六條參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
第十七條異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在未開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保人員全額墊付，并及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，最晚不得超過次年6月。
第十八條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第十九條規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就醫(yī)過程中要因病施治，嚴格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療、合理收費。定點零售藥店要嚴格處方審核，并及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息。
第二十條健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十一條科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第二十二條結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，做好定點醫(yī)療機構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測試工作，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算。
第五章管理與監(jiān)督
第二十三條建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制
（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
（二）建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。加強信息化建設(shè)，加強對個人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核。
第二十四條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。
第二十五條健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系
（一）完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預警和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章附則
第二十六條由市醫(yī)保部門牽頭，根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術(shù)發(fā)展等情況，適時調(diào)整有關(guān)政策。
第二十七條本細則自2022年7月1日起施行。