第一章??總 則
第一條??為加強(qiáng)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定程序，認(rèn)真做好烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）失能評(píng)定工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室?民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法通知》（烏政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）以及《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（烏醫(yī)保〔2022〕2號(hào)）文件精神，制定本細(xì)則。
第二條??本細(xì)則適用于烏魯木齊市范圍內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。
第三條??本細(xì)則所稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定，是根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)）相關(guān)要求，評(píng)估人員應(yīng)用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》、《感知覺與溝通能力評(píng)估表》對(duì)評(píng)估對(duì)象開展長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估，用于對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人生活自理障礙程度的技術(shù)性評(píng)定。
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第二章??評(píng)定機(jī)構(gòu)
第四條??成立烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施烏魯木齊市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。評(píng)定辦公室設(shè)在烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心。
第五條??評(píng)定辦公室職責(zé)：
（一）指導(dǎo)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好當(dāng)?shù)厥艿燃?jí)評(píng)定申請(qǐng)的受理、資料的審核、評(píng)估員現(xiàn)場(chǎng)信息采集和專家的失能評(píng)定工作；
（二）配合全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的開展。
第六條??評(píng)定工作由納入評(píng)估人員庫(kù)和評(píng)定專家?guī)斓脑u(píng)估員和評(píng)定專家具體實(shí)施。評(píng)估員和評(píng)定專家所在的單位應(yīng)當(dāng)支持評(píng)估員和評(píng)定專家做好我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。
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第三章??評(píng)定程序
第七條??需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保人或其代理人、代理機(jī)構(gòu)，可通過長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口書面提出申請(qǐng)。
第八條??申請(qǐng)失能評(píng)定，由參保人或其代理人、代理機(jī)構(gòu)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并提交下列材料：
（一）《申請(qǐng)人承諾書》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表》；
（二）申請(qǐng)人社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證的原件及復(fù)印件（由代理人代辦的還需要代理人社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證的原件及復(fù)印件，以及失能評(píng)定委托授權(quán)書）；
（三）與導(dǎo)致失能原因直接相關(guān)的材料，如：病歷、診斷證明書或意外事故證明等材料；
（四）評(píng)定辦公室規(guī)定的其他材料。
第九條??失能人員的評(píng)定程序：
（一）初審。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行初審；
（二）評(píng)估。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審合格的，安排至少2名專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，由專業(yè)人員通過《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺與溝通能力評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，并簽字確認(rèn)評(píng)估結(jié)論。評(píng)估時(shí)應(yīng)有至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或代理人在場(chǎng)。評(píng)估全過程進(jìn)行影像記錄，并歸檔管理；
（三）評(píng)定。根據(jù)《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)內(nèi)容規(guī)定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)人提供的完整材料、三個(gè)評(píng)定量表及相關(guān)評(píng)估視頻資料等，報(bào)評(píng)定辦公室組織評(píng)定。評(píng)定辦公室在收到評(píng)估材料的30日內(nèi)作出相關(guān)勞動(dòng)能力評(píng)定意見，由長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出具失能審核結(jié)論。因傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的，鑒定工作期限可以延長(zhǎng)30日；鑒定及評(píng)定流程根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室?民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）的文件精神，適時(shí)調(diào)整為由專家及評(píng)估員共同上門的方式，具體工作流程后續(xù)另行制定；
（四）公示。經(jīng)評(píng)定符合失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員情況在市醫(yī)療保障局及各區(qū)縣醫(yī)療保障局、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)共保辦公室、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人常住地所在社區(qū)進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7日；
（五）評(píng)定結(jié)論送達(dá)。經(jīng)公示，對(duì)失能評(píng)定結(jié)論無異議的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將書面的評(píng)定結(jié)論送達(dá)或告知參保人員（代理人）或代理機(jī)構(gòu)。
第十條??長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)分重度失能Ⅰ級(jí)、重度失能Ⅱ級(jí)、重度失能Ⅲ級(jí)3個(gè)級(jí)別。由綜合日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力3個(gè)一級(jí)指標(biāo)等級(jí)，通過組合法綜合確定評(píng)估對(duì)象長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)。經(jīng)評(píng)定通過后符合待遇享受條件的，根據(jù)護(hù)理需求，選擇護(hù)理服務(wù)方式、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等，接受護(hù)理服務(wù)，享受相應(yīng)待遇。
第十一條??有下列情形的，不予受理失能評(píng)定申請(qǐng)：
（一）未參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的；
（二）生活不能自理未達(dá)或預(yù)期不達(dá)6個(gè)月以上，病情不穩(wěn)定的；
（三）距上次長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)定未通過結(jié)論作出之日起不足6個(gè)月，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力無明顯變化的；
（四）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；
（五）其他長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付的情形。
第十二條??因評(píng)定工作需要，評(píng)定辦公室認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)檢查和診斷的，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)檢查和診斷。
第十三條??參保人（代理人）對(duì)未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論有異議的，應(yīng)于公示期內(nèi)書面向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，陳述具體的復(fù)評(píng)請(qǐng)求、事實(shí)、理由及依據(jù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)遞交參保人（代理人）復(fù)評(píng)申請(qǐng)至評(píng)定辦公室做出評(píng)定意見，長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室自接到復(fù)評(píng)申請(qǐng)之日起15日內(nèi)根據(jù)評(píng)定意見給出復(fù)評(píng)結(jié)論。長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做出的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。
第十四條??申請(qǐng)人在上次評(píng)定結(jié)論作出且滿6個(gè)月后，可再次提出失能評(píng)定申請(qǐng)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織評(píng)估。評(píng)定流程、評(píng)定規(guī)則與初次申請(qǐng)時(shí)相同（對(duì)失能等級(jí)有異議的，同上處理）。
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第四章??人員管理
第十五條??評(píng)定辦公室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)評(píng)估員、評(píng)定專家?guī)爝M(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。選聘的評(píng)估員、評(píng)定專家，聘期一般為3年，可以連續(xù)聘任。聘任的評(píng)估員費(fèi)用包含在經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用中。
第十六條??評(píng)估員和評(píng)定專家資質(zhì)要求：
（一）評(píng)估員
評(píng)估員是指為申請(qǐng)人提供現(xiàn)場(chǎng)采集評(píng)估信息服務(wù)的人員。資質(zhì)要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等專業(yè)背景，中專及以上學(xué)歷，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；
3.年齡一般在20-60歲之間，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；
4.通過評(píng)定辦公室委托的專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)與認(rèn)證。
（二）評(píng)定專家
評(píng)定專家是指參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定和復(fù)評(píng)的專業(yè)人員：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
2.在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室職業(yè)8年以上的醫(yī)、技、護(hù)專家；
3.身體健康，能獨(dú)立從事評(píng)定工作，年齡原則上不大于65歲。
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第五章??監(jiān)督管理
第十七條??參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定的專家應(yīng)當(dāng)按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定，嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定政策和標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)定結(jié)論客觀、公正。
第十八條??參保人（代理人）或代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供評(píng)定需要的真實(shí)材料，遵守長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生活自理能力等級(jí)評(píng)定的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生活自理能力等級(jí)評(píng)定工作。
第十九條??評(píng)估員、評(píng)定辦公室以及參加評(píng)定的醫(yī)療衛(wèi)生專家與鑒定結(jié)論涉及的利益相關(guān)方有利害關(guān)系，或其他情形可能影響公正評(píng)定的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十條??烏魯木齊市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)督失能評(píng)定工作，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)做好相關(guān)配合協(xié)調(diào)工作。任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
第二十一條??評(píng)定專家和評(píng)估員有下列行為之一的，評(píng)定辦公室應(yīng)予以解聘。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）提供虛假評(píng)估信息或評(píng)定意見的；
（二）利用職務(wù)之便收受當(dāng)事人財(cái)物的；
（三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；
（四）有違反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。
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第六章??附 則
第二十二條??長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員失能評(píng)定（含復(fù)評(píng)）工作，評(píng)定費(fèi)用由申請(qǐng)人預(yù)繳。初次評(píng)定通過的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，評(píng)定未通過的，由個(gè)人承擔(dān)；申請(qǐng)復(fù)評(píng)后，失能等級(jí)發(fā)生變化的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，失能等級(jí)無變化的，由個(gè)人承擔(dān)。
評(píng)定費(fèi)用暫按300元/人次，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室收取。
市醫(yī)保局積極推進(jìn)使用“國(guó)家長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)估量表”開展評(píng)估工作的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)工作。
第二十三條??本辦法中的《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》、《感知覺與溝通能力評(píng)估表》、《申請(qǐng)人承諾書》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)委托授權(quán)書》《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書》等由評(píng)定辦公室制定。
第二十四條??本細(xì)則由烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條??本細(xì)則自文件印發(fā)之日起施行，《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定細(xì)則（試行）的通知》（烏醫(yī)保〔2019〕8號(hào)）文件同時(shí)廢止。
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附件：1.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表
2.申請(qǐng)人承諾書
3.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表
4.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)委托授權(quán)書
5.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書
6.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書
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附件1
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烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表
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表1 ?日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表
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患者姓名
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社會(huì)保障卡號(hào)
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評(píng)估員簽名：
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評(píng)估時(shí)間：?????年????月????日
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人員身份
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在職? ?????退休?
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病情描述
及診斷
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序號(hào)
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項(xiàng)目
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評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)分
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分值
標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)估員評(píng)分
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評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
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1
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進(jìn)食
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較大或完全依賴，或有留置營(yíng)養(yǎng)管
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0
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需部分幫助（夾菜、盛飯）
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5
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自理（在合理時(shí)間內(nèi)能獨(dú)立使用餐具進(jìn)食各種食物，可使用輔助工具獨(dú)立完成進(jìn)食，但不包括做飯）
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10
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2
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穿衣
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依賴他人
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0
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需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但需要他人幫助整理衣物、系扣鞋帶、拉拉鏈等）
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5
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自理（自己系開紐扣，關(guān)開拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形器等）
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10
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3
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面部與口腔清潔
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需要幫助
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0
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獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙刷等?zhǔn)備工作）
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5
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4
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大便
控制
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失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）
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0
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偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示或便秘需要人工幫助取便
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5
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能控制
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10
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5
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小便
控制
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失禁（平均每天≥1次或經(jīng)常尿失禁，完全需要他人幫忙完成排尿行為；或留置導(dǎo)尿管，但無法自行管理導(dǎo)尿管）
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0
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偶有失禁（每24h＜1次,但每周＞1次），或需要他人提示
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5
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能控制（或留置導(dǎo)尿管，可自行管理導(dǎo)尿管）
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10
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6
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用廁
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需要極大地幫助或完全依賴他人
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0
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需部分幫助（需他人幫忙整理衣褲、坐上/蹲上便器等）
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5
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自理（能夠使用廁紙、穿脫褲子等）
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10
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7
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平地
行走
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臥床不起、不能步行、移動(dòng)需要完全幫助
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0
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在較大程度上依賴他人攙扶（≥2人）或依賴他人幫助使用輪椅等輔助工具才能移動(dòng)
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5
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需少量幫助（需1人攙扶或需他人在旁提示或在他人幫助下使用輔助工具）
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10
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獨(dú)立步行（自行使用輔助工具，在家及附近等日常生活活動(dòng)范圍內(nèi)獨(dú)立步行）
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15
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8
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床椅
轉(zhuǎn)移
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完全依賴他人，不能坐
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0
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?
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需大量幫助（至少2人，身體幫助），能坐
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5
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需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周圍設(shè)施，轉(zhuǎn)移時(shí)需他人在旁監(jiān)護(hù)、提示）
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10
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自?理
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15
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9
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上下樓
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不能，或需極大幫助或完全依賴他人
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0
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需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖或需他人在旁提示）
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5
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獨(dú)立上下樓（可借助電梯等，如果使用支具，需可獨(dú)自完成穿、脫動(dòng)作）
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10
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10
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洗澡
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洗澡過程中需他人幫助
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0
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?
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準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成
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5
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合計(jì)
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100
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?
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?
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表2 ?認(rèn)知能力評(píng)估表
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患者姓名
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?
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社會(huì)保障卡號(hào)
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?
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序號(hào)
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項(xiàng)目
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評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)分
|
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分值
標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)估員評(píng)分
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評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
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11
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時(shí)間定向
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無時(shí)間觀念
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0
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?
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?
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時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間
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1
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時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)
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2
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時(shí)間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩天或以上）
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3
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時(shí)間觀念（年、月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天
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4
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12
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人物定向
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不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）
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0
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?
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?
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|
只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等
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1
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|
能認(rèn)識(shí)一半日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等
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2
|
|
能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系
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3
|
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認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系
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4
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13
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空間定向
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不能單獨(dú)外出，無空間觀念
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0
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?
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?
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|
不能單獨(dú)外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址
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1
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不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址
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2
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|
不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址
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3
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|
能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等
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4
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14
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記憶力
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完全不能回憶即時(shí)信息，并且完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶
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0
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?
|
?
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|
對(duì)既往事物能有少部分正確的回憶，沒有近期記憶
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1
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能回憶大部分既往事物，記住1個(gè)詞語
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2
|
|
能回憶大部分既往事物，記住2個(gè)詞語
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3
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|
能夠完整回憶既往事物，記住3個(gè)詞語
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4
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合計(jì)
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16
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?
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?
|
表3 ?感知覺與溝通能力評(píng)估表
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序號(hào)
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項(xiàng)目
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評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
|
評(píng)分
|
|
分值
標(biāo)準(zhǔn)
|
評(píng)估員評(píng)分
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評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
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15
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視力
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完全失明
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0
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?
|
?
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|
只能看到光、顏色和形狀（大致輪廓），眼睛可隨物體移動(dòng)
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1
|
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視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)較大的物體
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2
|
|
能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難
|
3
|
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與日常生活能力相關(guān)的視力（如閱讀書報(bào)、看電視等）基本正常
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4
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16
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聽力
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完全失聰
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0
|
?
|
?
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|
講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見
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1
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|
正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境大聲說話才能聽到
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2
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在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清
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3
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與日常生活習(xí)慣相關(guān)的聽力基本正常（如能聽到門鈴、電視、電話等聲音）
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4
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17
|
溝通
能力
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完全不能理解他人的言語，也無法表達(dá)
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0
|
?
|
?
|
|
不能完全理解他人的話，只能以簡(jiǎn)單的單詞或手勢(shì)表達(dá)大概意愿
|
1
|
|
勉強(qiáng)可與他人交流，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)
|
2
|
|
能夠表達(dá)自己的需要或理解他人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助
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3
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無困難，能與他人正常溝通和交流
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4
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合計(jì)
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12
|
?
|
?
|
|
評(píng)定專家簽字：
|
評(píng)定時(shí)間：?????年????月???日
|
|
復(fù)評(píng)意見
|
同?意?¨
不同意¨
|
復(fù)評(píng)時(shí)間
|
?
|
復(fù)評(píng)人員簽名：
|
附件2
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)人承諾書
?
我已經(jīng)全面了解烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，作為參保人員，自愿申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，并作如下承諾：
一、客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；
二、保證所填報(bào)信息真實(shí)無誤；
三、對(duì)我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息、病情證明等；
四、自愿接受按照《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦法》做出的失能評(píng)定結(jié)論；
五、積極配合相關(guān)單位人員前往參保人入住護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或家中，查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、錄像、采集指紋信息及監(jiān)督管理。
以上承諾若有違反，自愿放棄享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年自愿放棄再次申請(qǐng)權(quán)利；若同時(shí)違規(guī)、違法，自愿接受法律、法規(guī)處罰。
??????????????????????
??????????????????????申請(qǐng)人：
??????????????????????代理人：
??????????????????????年????月 ???日
附件3
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表
|
評(píng)估對(duì)象基本信息
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姓??名
|
?
|
身份證號(hào)
（社會(huì)保障卡號(hào)）
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?
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性??別
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?
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年??齡
|
?
|
|
民??族
|
?
|
參保地
|
?
|
|
失能時(shí)間(月)
|
?
|
是否經(jīng)過
康復(fù)治療
|
□是，治療月數(shù)?????月
□否
|
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是否首次申請(qǐng)
|
□是
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□否
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聯(lián)系電話
|
?
|
|
申請(qǐng)?jiān)?
|
?
|
|
申辦類別
|
□全日居家護(hù)理????□全日定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理????□定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理
|
|
保障方式
|
□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?????□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)??????□特困供養(yǎng)
□最低生活保障????????????□其他
|
|
文化程度
|
□文盲?????□小學(xué)?????□中學(xué)(含中專)????□大學(xué)(含大專)及以上
|
|
居住狀況
|
□獨(dú)居????□與配偶/伴侶居住??????□與子女居住??□與父母居住?
□與兄弟姐妹居住?????????????????□與其他親屬居住
□與非親屬關(guān)系的人居住???????????□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)????□醫(yī)院
|
|
居住地址
|
自治區(qū)（省）????????市?????????區(qū)/縣??????????街道/鄉(xiāng)(?村?)
|
|
照護(hù)者
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當(dāng)需要幫助時(shí)(包括患病時(shí)),誰能來照料:
□配偶?????□子女????□親友????□保姆????□護(hù)工
□醫(yī)療人員?????????□沒有任何人????????□其他:
|
|
申請(qǐng)人相關(guān)信息
|
姓??名
|
?
|
與評(píng)估對(duì)象關(guān)系
|
□配偶??□子女??□其他親屬
□雇傭照護(hù)者?□本人?□其他
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|
聯(lián)系電話
|
?
|
身份證號(hào)
|
?
|
|
聯(lián)系地址
|
自治區(qū)（?。????????市???????????區(qū)/縣?????????街道/鄉(xiāng)(?村?)
|
|
?
承諾事項(xiàng)
|
以上情況和所提供材料均真實(shí)有效,且同意將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí),本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人(簽字):????????????????????????????????年????月?????日
|
|
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托第三方)受理事項(xiàng)
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?
|
附件4
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定
申請(qǐng)委托授權(quán)書
?
承辦保險(xiǎn)公司名稱：
委托人姓名：???????身份證號(hào)：
委托人聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
代理人姓名：???????身份證號(hào)：
代理人聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
由于本人原因，不能親自辦理烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)，特授權(quán)委托??????????作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所提交的資料和簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并由其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若因上述聯(lián)系電話或法律文書送達(dá)地址有誤造成的后果由委托人承擔(dān)。
?
?????????????????????????????????????委托人：
?????????????????????????????????????代理人：?????????????????
年????月 ???日
附件5
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書
?
烏長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)????第????號(hào)
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基本信息
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被評(píng)定人姓名
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?
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身份證號(hào)
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?
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居住地址
|
?
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評(píng)定工具
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《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺與溝通能力評(píng)估表》
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長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)定辦公室評(píng)定意見
|
□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室
?????（烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心代蓋章）
?????年???月???日
|
|
長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
審核結(jié)論
|
□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
（烏魯木齊市醫(yī)療保障局代蓋章）
??????年???月???日
|
|
注：本結(jié)論書一式三份，被評(píng)定人、烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心各執(zhí)一份。
|
?
附件6
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書
??????????????????????????????
烏長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)復(fù)????第????號(hào)
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基本信息
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被評(píng)定人姓名
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?
|
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身份證號(hào)
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?
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居住地址
|
?
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評(píng)定工具
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《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺與溝通能力評(píng)估表》
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長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)定辦公室評(píng)定意見
|
□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室
?????（烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心代蓋章）
年???月???日
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長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
審核結(jié)論
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□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)
?
烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
（烏魯木齊市醫(yī)療保障局代蓋章）
??????年???月???日
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注：本復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，6個(gè)月內(nèi)不得提出新的申請(qǐng)。結(jié)論書一式三份，被評(píng)定人、烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心各執(zhí)一份。
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