???? 為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號），進(jìn)一步做好我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作，我局牽頭草擬了《隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見建議。若有修改意見和建議，請以信函、電子郵件或傳真等書面形式反饋至市醫(yī)療保障局。征求意見截止時(shí)間為2022年8月27日。
???? 聯(lián)系單位:隨州市醫(yī)療保障局
???? 聯(lián)系人:?朱珍
???? 聯(lián)系電話：0722-7025196,13886857607
???? 電子郵箱：641091545@qq.com
???? 傳真：0722-7115577
???? 聯(lián)系地址：隨州市漢東路195號，郵編：441300
???? 附：《隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）
隨州市醫(yī)療保障局
2022年7月27日
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隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）
第一章?總則
第一條?為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障機(jī)制，是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將職工醫(yī)保參保人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三條?本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
第四條?職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障堅(jiān)持保障基本，統(tǒng)籌共濟(jì)。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。堅(jiān)持公平適度，可持續(xù)。
第五條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障相關(guān)政策和組織實(shí)施。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章?門診共濟(jì)保障待遇
第六條?職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費(fèi)。
第七條?職工醫(yī)保參保人員在我市定點(diǎn)門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第八條?一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過500元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額1200元。退休人員普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過400元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額為1500元。參保人員在住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金承受能力適時(shí)調(diào)整，需調(diào)整時(shí)由市醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
????第九條?普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、特殊慢性病門診和重大疾病門診（以下簡稱門診慢特?。?、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不計(jì)入二次補(bǔ)償及大額保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到下一年度。
第十條?異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按我市普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。在異地未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不納入基金支付范圍。
第十一條??參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十二條?參保人員按規(guī)定辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，辦理退休手續(xù)后次月起，可享受退休人員門診統(tǒng)籌待遇。
第十三條??單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率由5.5%提高到7%，同步享受普通門診共濟(jì)待遇保障。
第三章?個(gè)人賬戶
第十四條?改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
（二）退休后參保人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為70元。月劃入額度根據(jù)基本養(yǎng)老金變化適時(shí)調(diào)整。
（三）參保人員因就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化分別以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達(dá)到繳費(fèi)年限的，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限占比，確定月劃入額度。
（四）以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不設(shè)個(gè)人賬戶。
第十五條?個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
第十六條??個(gè)人賬戶使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）探索個(gè)人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，以及退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)。
第十七條?個(gè)人賬戶不予支付范圍。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十八條?對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。
第四章??服務(wù)管理
第十九條?完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將職工醫(yī)保普通門診納入?yún)f(xié)議管理范疇，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十條? 做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。門診慢特病政策支付后的費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用。
第二十一條??將滿足對所售藥品可實(shí)現(xiàn)電子追溯條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入職工門診共濟(jì)保障范圍，推進(jìn)外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第二十二條??參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，參保人員可持處方在符合條件定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十三條?完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。日間手術(shù)參照住院管理。
第二十四條??根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者優(yōu)先使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第五章 監(jiān)督管理
第二十五條??加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，嚴(yán)肅查處門診“三假”等違法違規(guī)行為。
第二十六條??建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對門診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進(jìn)銷存管理體制機(jī)制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為。
第二十七條??引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。
第二十八條??參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
（一）參保人員或其用人單位停止繳納或未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；
（二）參保人員住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；
（三）參保人員門診慢特病、“雙通道”等保障政策支付后的個(gè)人自付費(fèi)用；
（四）非醫(yī)保醫(yī)師開具處方或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用； ?
（五）其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第六章?組織實(shí)施
第二十九條??醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)及處方評價(jià)工作，推進(jìn)長處方規(guī)范管理工作，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會保障部門要及時(shí)提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門要依職責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務(wù)部門要做好職工醫(yī)保費(fèi)的征收工作。
第三十條??廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第七章? 附則
第三十一條??《市人民政府關(guān)于印發(fā)隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（隨政發(fā)〔2018〕36號）中的門診統(tǒng)籌政策不再執(zhí)行。
第三十二條??本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條?本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日施實(shí)。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。