德醫(yī)保發(fā)〔2022〕50號
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局（天衢新區(qū)社會事務(wù)管理部）、局屬各單位、有關(guān)試點醫(yī)療機構(gòu)：
???? 為全面貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，進一步推動安寧療護服務(wù)工作，不斷完善我市多元復合式醫(yī)保支付體系，經(jīng)研究，決定試點在部分醫(yī)療機構(gòu)對惡性腫瘤晚期職工參保人開展安寧療護醫(yī)保結(jié)算工作，對符合條件的安寧療護費用實行按床日定額結(jié)算，有關(guān)事項通知如下：
一、試點開展安寧療護醫(yī)保結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)條件
我市開展安寧療護醫(yī)保結(jié)算試點單位（安寧療護病區(qū)或病房）（以下簡稱試點單位），須符合國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）要求，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)審批權(quán)限有經(jīng)審批設(shè)立的相關(guān)科室。試點初期，在市直、德城區(qū)、陵城區(qū)、天衢新區(qū)部分醫(yī)療機構(gòu)先行探索（試點名單見附件1）。安寧療護醫(yī)保結(jié)算試點單位需與同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
二、安寧療護按床日結(jié)算準入標準
（一）經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院診斷為惡性腫瘤晚期/終末期，無治愈希望、病情不斷惡化；且KPS（功能狀態(tài)評分標準）評分50分以下，預計生存期不超過90天的我市職工基本醫(yī)療保險參?；颊?。
（二）參保患者及家屬同意接受安寧療護，經(jīng)定點機構(gòu)安寧療護病區(qū)主治醫(yī)師、家屬及患者確定不再接受手術(shù)等創(chuàng)傷性治療及放療、化療、靶向藥物等治愈性治療，按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護實踐指南（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）規(guī)范治療，并按照衛(wèi)健部門有關(guān)要求簽署知情同意書。
三、安寧療護按床日結(jié)算標準
（一）安寧療護試點單位接收安寧療護職工醫(yī)保參保患者須入住安寧療護病區(qū)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行按平均床日費用結(jié)算，統(tǒng)籌基金平均床日費用及醫(yī)保支付標準見附件2。安寧療護病例不納入DIP付費范圍（醫(yī)保結(jié)算清單中“醫(yī)保支付方式”應選擇“按床日”）。
（二）安寧療護統(tǒng)籌基金按平均床日費用結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付時間原則上不超過90天。超過90天的參?；颊?，由試點單位組織專家審定確須繼續(xù)安寧療護的，統(tǒng)籌基金床日費用結(jié)算標準按照原標準的60%執(zhí)行，延長安寧療護按床日結(jié)算時間不超過30天。中途退出安寧療護的參保患者，再次選擇安寧療護的，統(tǒng)籌基金結(jié)算時間累計計算。
（三）安寧療護患者住院期間平均床日實際醫(yī)療費用低于按床日結(jié)算平均床日費用標準90%的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴屎蛡€人負擔費用按平均每日實際醫(yī)療費用的85%、15%的比例進行結(jié)算，住院時間計入安寧療護統(tǒng)籌基金結(jié)算時間。安寧療護患者住院實際醫(yī)療費用中，床位費占比不得超過20%。
（四）參?；颊咧型就顺霭矊幆熥o的，退出前發(fā)生的費用按照安寧療護按平均床日費用結(jié)算，退出后轉(zhuǎn)為普通住院的，按照一次新的住院進行結(jié)算。
四、管理要求
（一）各試點單位要嚴格執(zhí)行安寧療護病區(qū)收治標準和醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，做好安寧療護參保患者知情同意書、KPS評分表、病案等資料管理，向患者家屬提供每日費用清單查詢渠道，方便家屬查詢費用明細，并將經(jīng)患者家屬簽字確認的住院費用明細單存檔備查，切實規(guī)范安寧療護參保患者治療。為及時掌握試點情況，各試點單位于每季度首月10日前，將上季度工作統(tǒng)計表報市醫(yī)保局（見附件3）。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范安寧療護醫(yī)保支付流程，指導試點單位準確上傳費用明細和實施的診療項目等病案材料，加強對試點單位落實醫(yī)保協(xié)議情況的督查檢查，確保各項工作落到實處。
（三）醫(yī)療保障稽核和執(zhí)法部門要加強對安寧療護試點單位收治患者準入條件和診療行為的監(jiān)督檢查，保障合理收治、合理診療，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，確?；鸢踩侠硎褂谩?
本通知自2022年11月1日起施行，有效期至2023年10月31日。執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向市醫(yī)保局反映。
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德州市醫(yī)療保障局
2022年9月13日
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附件1
德州市安寧療護醫(yī)保結(jié)算試點單位名單
山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院、德州市立醫(yī)院、德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院、德城區(qū)黃河涯鎮(zhèn)衛(wèi)生院、德州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)趙虎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
附件2
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德州市安寧療護費用結(jié)算標準
單位：元/日
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醫(yī)療機構(gòu)類別
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平均床日
費用標準
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職工醫(yī)保基金
按床日定額支付標準
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職工個人負擔
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三級醫(yī)院
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400
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340
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60
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二級醫(yī)院
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330
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280
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50
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一級醫(yī)院
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270
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230
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40
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附件3
安寧療護試點工作開展情況統(tǒng)計表
試點單位：????????????????????????????????????????????????????????? ???????統(tǒng)計周期1：???年第???季度
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序號
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結(jié)算清單流水號
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患者姓名
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身份證號
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疾病名稱
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安寧療護住院天數(shù)
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結(jié)算日期
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出院類型2
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住院總費用3（元）
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醫(yī)保報銷金額（元）
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合計
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填報人：?????????????????????????????聯(lián)系電話：?????????????????????????填表時間：
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備注：
1.此表于每季度首月10日前填寫上季度安寧療護出院患者數(shù)據(jù)（以結(jié)算時間為準），報市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)和價格管理科郵箱（chenjie@dz.shandong.cn）。
2.出院類型分為死亡、超期退出安寧療護、病情變化經(jīng)評估轉(zhuǎn)普通住院、按患者及家屬意愿轉(zhuǎn)普通住院、按患者及家屬意愿出院、轉(zhuǎn)院治療、其他（說明具體情況）。
3.住院總費用為按項目發(fā)生的實際醫(yī)療總費用。
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