過度診療從大醫(yī)院蔓延到基層醫(yī)療機構(gòu)
部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費近億元，每年新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出，相當(dāng)于8名在職人員，全市醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R壓力。
5月6日，北京市政協(xié)副主席、北京市醫(yī)保局局長于魯明在2019年北京市醫(yī)療保障工作會議上放出不少猛料。
目前北京醫(yī)?；鹉甓荣Y金規(guī)模約2100億元，位居全國前列，不過保證基金安全運行依舊面臨不小挑戰(zhàn)。
欺詐騙保形勢嚴(yán)峻
社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“億元戶”出現(xiàn)
于魯明在報告工作中“點名”社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。
“有些醫(yī)療機構(gòu)在逐利機制驅(qū)使下，打著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的牌子，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療費用快速成倍增長，社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費用，最高的竟達到近億元。”
在北京市醫(yī)保局所發(fā)布的多起定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為處理決定通報中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多次出現(xiàn)。
2018年12月21日，北京市醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于對北京東苑中醫(yī)醫(yī)院等14家定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為處理決定的通報》中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占據(jù)4席。
于魯明指出北京市在醫(yī)保基金使用方面存在以下問題：
1、由于較長時間以來，各級各類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的是以藥和耗材補醫(yī)等運行機制，使得過度醫(yī)療、過度使用藥品耗材具有普遍性。
2、醫(yī)療機構(gòu)利用患者在中醫(yī)機構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)的醫(yī)保政策，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級。
3、北京市一些不法公司為外埠患大病的病人虛構(gòu)勞動關(guān)系，騙取醫(yī)保待遇。
4、北京市納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量是上海的2倍，一些醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議當(dāng)成政府給予的護身符，通過免起付線等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī)。
5、利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，不擇手段擠下近300位病人，嚴(yán)重損害參保人的權(quán)益和基金安全。
增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變
手握2000多億醫(yī)保基金，北京市醫(yī)?；鹗罩胶庖琅f面臨壓力。
于魯明表示雖然收支基本平衡、略有結(jié)余，但在基金收入方面存在不確定性，受經(jīng)濟下行壓力、優(yōu)化營商環(huán)境等因素影響，加之今年實行稅務(wù)機關(guān)收繳的新體制，對基金收入帶來的影響，目前還難以預(yù)測，但是基金支出方面較大幅度增加已成定局。
北京每年新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)?；鹬С觯喈?dāng)于8名在職人員。
職工生育保險與職工醫(yī)保要在今年合并實施，基金統(tǒng)一使用，合并實施后，預(yù)計每年將增加醫(yī)?；鹬С?0億元。
實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，即使按2018年靜態(tài)數(shù)據(jù)測算，基金年度支出也要增加20多億元。
北京市配套出臺了提高職工住院封頂線、提高精神病住院定額標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整單病種付費標(biāo)準(zhǔn)等措施，經(jīng)測算需要支出基金5億元以上。
面對醫(yī)?；饓毫Γ本┦嗅t(yī)保局將采取以下手段遏制騙保及醫(yī)?；鸩缓侠硎褂茫?/span>引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變。
要探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機制，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)，解決非實名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。
推進醫(yī)保誠信評價體系建設(shè)，健全信息披露制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。
強化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用增長趨勢分析監(jiān)測，對增速排名前50位的醫(yī)療機構(gòu)進行精準(zhǔn)監(jiān)管。
加強數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化、門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化和藥品說明書電子化，優(yōu)化藥品監(jiān)測平臺，精準(zhǔn)分析藥品支出異動，深入追蹤存在過度醫(yī)療行為的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，及時干預(yù)提醒。
醫(yī)療新聞時評人羅志華醫(yī)生在《醫(yī)療強基層，需防過度診療下移》一文中表示，北京基層醫(yī)療機構(gòu)的費用增長迅猛只是一個縮影，全國很多地方的基層醫(yī)療機構(gòu)都存在這類現(xiàn)象，其中既有患者回流基層看病等正當(dāng)原因，但也存在過度醫(yī)療等非正當(dāng)原因。過去主要出現(xiàn)于大醫(yī)院的過度診療現(xiàn)象，呈現(xiàn)下移到基層的趨勢。提高基層看病的報銷比例，是國家的惠民政策，對患者和基層醫(yī)療機構(gòu)都十分有利。但另一方面，基層醫(yī)生開大處方甚至欺詐騙保，也很容易得到患者的配合，雙方容易形成利益共同體。
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