本局各科室（中心）、各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三 年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞48號） 、江蘇省醫(yī)療保障《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》 （蘇醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞1號 ）、無錫市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)無錫市DRG支付方式改革2022年行動計劃的通知 》（錫醫(yī)保辦﹝2022﹞4號）等文件精神，為加快推進我市DRG付費改革工作，現(xiàn)將《宜興市2022年度DRG支付方式改革實施方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
?? 宜興市醫(yī)療保障局
?? 2022年3月31日
??宜興市2022年度DRG支付方式改革實施方案
??為深入貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG、DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）以及《無錫市DRG支付方式改革2022年行動計劃》（錫醫(yī)保辦〔2022〕4號），結(jié)合我市實際，制定以下實施方案。
??一、總體目標(biāo)
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)，在我市前期DRG試點工作取得初步成效的基礎(chǔ)上，加快推進DRG支付方式改革工作，年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病種數(shù)、入組結(jié)算率、醫(yī)保基金“四個全覆蓋”，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯?，確保高質(zhì)量完成DRG付費方式改革任務(wù)，為推動“健康宜興”建設(shè)作出醫(yī)保部門應(yīng)有貢獻。
??具體目標(biāo)為“四個全覆蓋”：
??---醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。DRG支付方式改革覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（名單詳見附件1），其中，原納入試運行和觀察點的11家醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)開展實際付費。
??---病種分組全覆蓋。實現(xiàn)DRG實際付費占醫(yī)療機構(gòu)符合條件病種數(shù)90%左右。
??---入組結(jié)算全覆蓋。付費醫(yī)院病種入組結(jié)算率不低于90%。
??---醫(yī)?；鹑采w。實現(xiàn)DRG付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹬С?0%。根據(jù)國家、省、無錫市局的統(tǒng)一要求，同步探索三級醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)住院患者DRG付費全覆蓋，不斷提高醫(yī)保基金全覆蓋質(zhì)量。
??二、重點任務(wù)
??1、及時規(guī)范上傳病案清單信息
??加強對醫(yī)療機構(gòu)編碼應(yīng)用工作指導(dǎo)，持續(xù)做好國家15項醫(yī)保信息編碼在定點醫(yī)療機構(gòu)的全面落地，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)切實加強院內(nèi)病案管理，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。各醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》，及時上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單，提高病案入組率，為DRG付費改革提供數(shù)據(jù)支撐。
??2、合理制定DRG付費結(jié)算辦法
??參照無錫辦法，研究制訂我市2022年度DRG付費結(jié)算辦法，合理確定費率、權(quán)重等結(jié)算指標(biāo)，對試運行醫(yī)院進行試行DRG付費，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較。對不適用DRG付費的病例，采取按項目、按床日等多種付費方式，提高付費方式的科學(xué)合理性。
??3、認真落實各項配套管理政策
??突出DRG政策體系建設(shè)，認真落實包括經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議管理、績效評價等在內(nèi)的配套政策文件，完善核心要素管理與調(diào)整機制，不斷優(yōu)化各項技術(shù)指標(biāo)和流程規(guī)范。健全績效管理與運行監(jiān)測機制，將績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付和監(jiān)督檢查掛鉤；形成技術(shù)評價與爭議處理機制，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的良好環(huán)境。建立相關(guān)改革協(xié)同推進機制，完善總額預(yù)算管理機制，實行總額控制下DRG付費為主的多元復(fù)合式支付方式，形成完整的DRG政策體系，提升醫(yī)保精細化管理水平。
??4、加強專業(yè)能力建設(shè)
??積極采取專家授課、學(xué)習(xí)交流等形式，進一步加強理論基礎(chǔ)、結(jié)算清單填報、結(jié)算辦法解讀、病案核查等方面內(nèi)容專題培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)院提高病案填寫質(zhì)量，規(guī)范診療行為，進一步提高DRG改革推進能力。要加大人才培養(yǎng)力度，抽調(diào)專人組成DRG工作組，加強業(yè)務(wù)骨干培育，建立一支精通DRG理論、付費體系、病案監(jiān)管等在內(nèi)的工作人才隊伍，保障改革工作順利實施和推進。
??5、加強監(jiān)管能力建設(shè)
??持續(xù)做好病案季度抽查工作，及時傳導(dǎo)監(jiān)管壓力，規(guī)范醫(yī)院病案質(zhì)控工作。依托醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，建立和完善DRG支付下的醫(yī)保智能審核規(guī)則，加強規(guī)則應(yīng)用、數(shù)據(jù)挖掘、風(fēng)險預(yù)警，通過智能審核發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)，開展專項核查，堵塞通過服務(wù)不足、高套病組等騙取醫(yī)?；鹦袨?。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格參保人員個人自費項目使用管理，要將參保人員住院期間個人自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，堅決堵住將目錄內(nèi)項目轉(zhuǎn)為自費項目或轉(zhuǎn)移至病組外進行收費，增加群眾負擔(dān)的行為。
??6、加強DRG運行分析評估
??加強DRG運行情況評估工作，建立DRG結(jié)算數(shù)據(jù)反饋制度，每月反饋DRG數(shù)據(jù)運行情況，不定期召集試點醫(yī)院召開DRG階段性工作總結(jié)會，分析運行數(shù)據(jù)指標(biāo)情況，剖析問題原因，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，發(fā)展自身學(xué)科特色，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，促進醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細化。
??7、加強標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)
??貫徹落實國家、省、無錫市局制定的DRG付費改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范。強化協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議文本，加強溝通協(xié)商，在協(xié)議中明確DRG付費預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中發(fā)生的違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法，提高付費方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。
??8、突出抓好醫(yī)院工作協(xié)同
??引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)，特別是新擴面的醫(yī)療機構(gòu)，重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四個協(xié)同到位。指導(dǎo)、督促區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏敻顿M所需數(shù)據(jù)的信息，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管，對醫(yī)療機構(gòu)信息傳輸過程中出現(xiàn)的問題，定期通報，限期整改。要充分發(fā)揮DRG支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。
??三、進度安排
??（一）付費改革方面
??1、3月底前，制定我市DRG付費實施方案，并出臺DRG付費結(jié)算辦法，報無錫市醫(yī)保局備案。
??2、4月上旬，召開全市DRG付費改革工作推進會，明確我市DRG付費改革推進計劃和工作要求。
??3、4月起對全市11家試運行醫(yī)院按DRG試結(jié)算。7月起人民醫(yī)院、中醫(yī)院正式轉(zhuǎn)為實際付費。其他9家二級醫(yī)院持續(xù)監(jiān)測試運行指標(biāo)變化情況，確保年內(nèi)全部轉(zhuǎn)入實際付費。
??4、年內(nèi)將全市其余有住院功能的醫(yī)療機構(gòu)全部納入觀察點醫(yī)院。
??(二)監(jiān)管培訓(xùn)方面
??1、年內(nèi)組織開展不少于兩次專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點培訓(xùn)病案編寫、DRG理論基礎(chǔ)及結(jié)算辦法和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
??2、不定期組織全市DRG改革醫(yī)院召開工作座談會或研討會，總結(jié)交流工作進展情況，研討DRG推進過程的問題困難。
??3、按季度對DRG改革醫(yī)院進行的病案抽檢，并將抽查情況記入綜合評估，督促醫(yī)院進一步提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。
??4、3月起，建立病案抽檢情況通報制度，按季度及時將抽查結(jié)果通報至醫(yī)院，并督促醫(yī)院及時進行整改。
??（三）系統(tǒng)對接方面
??1、各新增觀察點醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，確保3月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。
??2、每月通報數(shù)據(jù)上傳情況，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范、及時做好信息上傳工作。
??四、工作要求
??1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，建立DRG支付方式改革工作聯(lián)席會議制度，定期通報改革進展情況，研究商討推進工作的思路和舉措。各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建DRG支付方式改革工作專班（附件3），及時制定2022年度DRG支付方式改革實施方案，明確目標(biāo)要求、進度安排和細化措施，推動DRG改革在醫(yī)院落地。各DRG改革醫(yī)院要將工作專班和實施方案于4月底前報市醫(yī)保局備案，同時，年內(nèi)按季度向市醫(yī)保局書面報告工作進度。
??2、強化宣傳引導(dǎo)。支付方式改革涉及多方利益，社會關(guān)注度高。各相關(guān)部門必須加強宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持，營造良好的輿論氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場，要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與改革的積極性，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。
??3、強化責(zé)任落實。各相關(guān)部門要嚴格按照時間節(jié)點落實各項工作，按時上報當(dāng)月DRG推進落實情況，督促醫(yī)院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，確保DRG付費各項工作平穩(wěn)推進。要堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)以及與醫(yī)療機構(gòu)間的工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機制（具體對接聯(lián)系人見附件2），及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。要加強激勵引導(dǎo)，對工作積極配合、改革成效顯著的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以2022年醫(yī)保年終考核激勵。