鄭政辦〔2022〕47號
各開發(fā)區(qū)管委會，各區(qū)縣（市）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：
《鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
鄭州市人民政府辦公廳
2022年5月26日
鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障
實施細(xì)則（試行）
第一章?總?則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
第二條?本實施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第三條?堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)。
第四條?建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個人賬戶使用管理制度。
第五條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。
第二章?個人賬戶管理
第六條?改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；
（二）靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險繳費(fèi)部分全部計入統(tǒng)籌基金；
（三）退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。
第七條?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個人繳費(fèi)。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第八條?職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，不具備轉(zhuǎn)移條件的，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人；參保人員死亡時，其個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。
第三章?門診共濟(jì)保障待遇
第九條?調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。
第十條?普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及價格政策等規(guī)定。
第十一條?門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和具有住院資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力及參保人員就醫(yī)需要，逐步擴(kuò)大定點范圍。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費(fèi)用由個人全額負(fù)擔(dān)。
第十二條?參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
（一）普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。
第十三條?參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，變更個人賬戶計入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，一個參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計算支付限額。
第十四條?按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在二級和一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％，退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上提高10個百分點。
第十五條?普通門診統(tǒng)籌年度限額僅供參保人員本人當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。
第十六條?完善門診慢特病政策，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大門診慢特病病種范圍。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及支付比例按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，并實行動態(tài)調(diào)整。
第十七條?參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受，就診時應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。
第十八條?參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統(tǒng)籌待遇。
第十九條?參保人員個人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。
第二十條?未按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的人員，補(bǔ)交欠費(fèi)的，欠費(fèi)期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十一條?特困企業(yè)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費(fèi)按本單位月繳費(fèi)基數(shù)5.6％繳納的，職工個人不繳費(fèi)，在職職工不劃個人賬戶且不享受門診統(tǒng)籌待遇；已符合享受退休人員職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，按規(guī)定劃入個人賬戶并享受門診統(tǒng)籌待遇。
特困企業(yè)可提出申請，按正常征收比例繳費(fèi)的，在職職工享受門診統(tǒng)籌待遇。
第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第二十二條?參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在本統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十三條?持續(xù)推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十四條?健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式，門診共濟(jì)保障制度建立初期，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實行按項目付費(fèi)。后期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和醫(yī)療服務(wù)特點，采取不同的付費(fèi)方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。
第二十五條?享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或門診特藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
參保人員在定點零售藥店的其他購藥費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
第五章?醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十六條?參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)清；應(yīng)該由個人賬戶支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90％撥付，預(yù)留10％的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。
第六章?監(jiān)督管理
第二十七條?建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十八條?對職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進(jìn)行收支專賬管理，單獨記賬、分賬核算。開展專賬資金風(fēng)險監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警工作，年度專賬資金出現(xiàn)超支時，及時啟動風(fēng)險預(yù)警機(jī)制；年度專賬資金超支率超過5％時，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險處置，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十九條?協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第三十條?完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
第三十一條?建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號），加強(qiáng)對定點機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門履行監(jiān)管責(zé)任、各開發(fā)區(qū)管委會，區(qū)縣（市）政府履行屬地責(zé)任，財政、人力資源和社會保障部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾?、及時提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。
第七章?責(zé)任追究
第三十二條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違反本實施細(xì)則相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，由相關(guān)部門責(zé)令追回，按照法律法規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。
第三十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及行政部門工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章?附?則
第三十四條?本實施細(xì)則自2022年7月1日起施行，我市以前政策規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，按本實施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。