第一章?總?則
第一條為進(jìn)一步規(guī)范完善醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法>和<零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號(hào)）等文件，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條本規(guī)程適用于蘇州全市范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的申請、評(píng)估及醫(yī)保協(xié)議的簽訂、履行、中止和解除。
第三條本規(guī)程所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任的行政協(xié)議。
第四條蘇州市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理領(lǐng)導(dǎo)小組，決策部署本轄區(qū)協(xié)議管理定點(diǎn)工作，確定新增協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，決定協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的退出。
第二章?申請條件
第五條醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)具備條件：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)具備以下條件：
1.持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》或《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證》，以及與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》或《事業(yè)法人登記證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》等；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為以下機(jī)構(gòu)類型：
（1）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（2）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（4）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
（5）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
（6）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營至少3個(gè)月；
4.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
5.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
6.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
7.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
8.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
（二）零售藥店申請納入醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)具備以下條件：
1.持有《藥品經(jīng)營許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》；
2.在注冊地正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
3.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
4.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
5.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；
6.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
7.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
8.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用）；
2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用）；
3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章?材料受理
第七條符合申請條件的蘇州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以向全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請。
第八條蘇州全市范圍內(nèi)統(tǒng)一申請材料受理標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，提交以下材料：《蘇州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請表》（附件1）及填表說明中所列相關(guān)材料。
零售藥店向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，提交以下材料：《蘇州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請表》（附件2）及填表說明中所列相關(guān)材料。
材料不齊全或者材料不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知需補(bǔ)正材料。申請單位提出申請并且材料齊全符合申請條件的予以受理，否則不予以受理，并告知申請人不予受理的理由。
第九條蘇州全市范圍內(nèi)統(tǒng)一材料審核要求，受理材料的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過資料審查、查詢醫(yī)保信息系統(tǒng)、函詢相關(guān)部門意見等形式，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的信用狀況等進(jìn)行評(píng)估。
第四章?評(píng)估簽約
第十條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，對已受理且注冊地在本轄區(qū)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展評(píng)估，核查證照、人員配備、運(yùn)營情況、管理制度、設(shè)備設(shè)施、信息系統(tǒng)等方面。
第十一條受理并完成申請材料審核的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，交由評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場評(píng)估。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)材料審核及現(xiàn)場評(píng)估結(jié)果確定本轄區(qū)內(nèi)擬新增醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示名單。
第十二條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別對本轄區(qū)內(nèi)納入公示名單的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示，公示期為10個(gè)工作日。公示有異議且查實(shí)不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的，不予納入醫(yī)保定點(diǎn)；對未納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可申請?jiān)俅卧u(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與入選的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等溝通，協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。
第十四條納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以申請時(shí)間為準(zhǔn)，需保持有關(guān)資質(zhì)的穩(wěn)定性，凡材料受理、材料審核、現(xiàn)場評(píng)估、社會(huì)公示、協(xié)議簽訂的五個(gè)環(huán)節(jié)中任一環(huán)節(jié)，與申請遞交時(shí)單位名稱、單位地址、法定代表人不一致的，視作該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自動(dòng)放棄當(dāng)次醫(yī)保定點(diǎn)申請。
第十五條醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理的辦理時(shí)間從受理申請到確定公示名單不超過20個(gè)工作日。
第五章?協(xié)議履行
第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)共同遵守協(xié)議條款，加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
第十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)平臺(tái)完成單位信息維護(hù)并被賦予國家醫(yī)保編碼，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，同時(shí)做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員信息等的日常維護(hù)工作。
第十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、地址、法定代表人、銀行賬戶等相關(guān)信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)至各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息發(fā)生變更未按要求及時(shí)辦理變更的，按照相關(guān)管理規(guī)定及醫(yī)保協(xié)議處理。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。
第六章?協(xié)議續(xù)簽、中止或解除
第二十條醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽工作由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
第二十一條醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
第二十二條醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
第二十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
第二十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第二十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、解除協(xié)議按照醫(yī)保協(xié)議相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章?附則
第二十六條國家、省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條本規(guī)程由蘇州市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條本規(guī)程自發(fā)布之日起實(shí)施。