曲醫(yī)?！?022〕8號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，經(jīng)開區(qū)地方事務局，市醫(yī)療保險服務中心：
??? 《曲靖市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦實施細則（暫行）》已經(jīng)2022年3月15日專題會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結合實際認真抓好貫徹執(zhí)行。
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曲靖市醫(yī)療保障局
2022年3月17日
曲靖市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理
經(jīng)辦實施細則
（暫行）
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第一章??總則
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第一條【政策依據(jù)】??為加強和規(guī)范全市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點協(xié)議管理（以下簡稱“定點管理”）工作，根據(jù)《云南省醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》（云醫(yī)?！?022〕6號），結合曲靖實際，制定本實施細則。
第二條【目標原則】??定點管理應遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，促進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）加強協(xié)議管理，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務和就醫(yī)購藥服務。
第三條【職能職責】??各級經(jīng)辦機構負責組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構定點的工作，與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，規(guī)范完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，開展醫(yī)保協(xié)議動態(tài)管理。定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，遵守醫(yī)保協(xié)議條款，向參保人員提供就醫(yī)購藥服務。
????第四條【經(jīng)辦流程】??定點管理的經(jīng)辦流程包括定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、違約處理、協(xié)議動態(tài)管理等環(huán)節(jié)。
第五條【適用范圍】??各級經(jīng)辦機構開展醫(yī)藥機構定點管理工作適用本實施細則。
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第二章??定點申請
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第六條【申請條件】??具備條件的醫(yī)藥機構按照屬地管理原則，可向經(jīng)營所在地的經(jīng)辦機構申請醫(yī)保定點，填報申報表（醫(yī)療機構見附件1、零售藥店見附件2）同時提交申報所需材料（見附件3）。
醫(yī)療機構填報定點申報表時，可根據(jù)實際需要選擇開通的醫(yī)保支付類別：城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療服務；城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務；城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)、購藥服務；省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工住院、購藥醫(yī)療服務；省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務。零售藥店填報定點申報表時，可根據(jù)實際需要選擇開通的醫(yī)保支付類別：城鎮(zhèn)職工購藥服務；省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工購藥服務。
定點醫(yī)藥機構需要增加以下醫(yī)保支付類別的：離休及二等乙級以上革命傷殘軍人就醫(yī)、購藥服務；城鎮(zhèn)職工慢性病購藥服務；跨省異地就醫(yī)住院、購藥醫(yī)療服務；城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療服務，由定點醫(yī)藥機構向經(jīng)營所在地的經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)辦機構根據(jù)相關規(guī)定審核評估、確定和辦理。
不予受理醫(yī)保定點申請的情形，嚴格遵守國家、省、市醫(yī)療保障有關文件規(guī)定。
第七條【公告發(fā)布】??各級經(jīng)辦機構應建立醫(yī)藥機構定點申請受理機制，通過醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站發(fā)布申請條件、所需材料、受理時間、受理部門、受理時限等內(nèi)容。
第八條【材料受理】??醫(yī)藥機構按發(fā)布的受理時間向經(jīng)營所在地的經(jīng)辦機構提交定點申請材料，經(jīng)辦機構在受理時限內(nèi)當場即時受理。自受理申請材料之日起，限時辦結，包括組織評估和協(xié)議簽訂。經(jīng)辦機構受理醫(yī)藥機構定點申請材料時，對材料齊全的辦理簽收；對材料不全的，應當場或自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構補充。
第九條【材料審核】??經(jīng)辦機構受理醫(yī)藥機構定點申請材料后，應當及時對申請材料的真實性、完整性開展初審，對申請增加支付類別的醫(yī)藥機構開展違規(guī)性審核，對同城互認或全市范圍互認的定點醫(yī)藥機構開展函詢審核，函詢內(nèi)容主要是違規(guī)情況、履約情況等。
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第三章??組織評估
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第十條【評估組織】??評估工作由各級經(jīng)辦機構負責組織開展。評估工作應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術、法律和財務等專業(yè)人員構成。第三方機構應當具備相關資質條件。
第十一條【評估流程】??評估流程包括現(xiàn)場核查、專業(yè)評估、結果公示等環(huán)節(jié)。
第十二條【現(xiàn)場核查】??現(xiàn)場核查從評估小組中抽取人員承擔?，F(xiàn)場核查的情形有：
1.?醫(yī)療機構申報定點的；
2.?單體零售藥店申請定點的；
3.?申請醫(yī)保支付類別（包括新增醫(yī)保支付類別）與其醫(yī)藥服務能力匹配情況存疑的；
4.?連鎖零售藥店協(xié)議期內(nèi)有違反協(xié)議情形的；
5.?其他需要開展現(xiàn)場核查的。
現(xiàn)場核查主要查看：
1.?醫(yī)藥機構試運營情況；
2.?人員配備、執(zhí)業(yè)資質和服務項目情況；
3.?信息系統(tǒng)技術、接口標準和設備配置情況；
4.?核心管理制度搭建情況；
5.?其他需要核查的內(nèi)容等。
第十三條【專業(yè)評估】??專業(yè)評估從評估小組中抽取人員承擔評估工作。
（一）評估程序
1.?組織學習醫(yī)藥機構定點有關政策規(guī)定和紀律要求；
2.?承辦部門匯報醫(yī)藥機構申報定點的基本情況、材料審核情況、違規(guī)審查情況、現(xiàn)場核查情況和需要重點說明的情況等；
3.?專業(yè)評估人員圍繞申報對象提供的申報材料和評估內(nèi)容逐一發(fā)表意見，必要時可通過無記名投票或舉手方式表決，如實記錄評估結果，形成會議紀要。
（二）評估內(nèi)容
1.?申報所需材料的合規(guī)性、完整性、真實性；
2.?醫(yī)藥機構資質、等級、能力建設和資源配置等情況與所申請的醫(yī)保支付類別是否相符；
3.?是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
4.?法定代表人、主要負責人或實際控制人是否曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保協(xié)議未滿5年的法定代表人、主要負責人或實際控制人。
5.?其他需要評估的相關內(nèi)容。
（三）評估結果
評估結果分為合格、不合格。經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構名單。對于不合格的，應當面或書面告知其理由，提出整改建議。自結果告知之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第十四條【結果公示】??經(jīng)評估合格的，經(jīng)辦機構在3個工作日內(nèi)將會議審定通過的醫(yī)藥機構名單在醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站進行公示。公示期為7個工作日，公示期間接到相關舉報投訴的，經(jīng)辦機構須認真調(diào)查核實，穩(wěn)妥處理。對審議未通過的，應告知其理由，提出整改建議。整改合格的，及時受理。
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第四章??協(xié)議簽訂
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第十五條【協(xié)商談判】??公示期結束后10個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機構應通過座談會、見面會等形式，提供與定點醫(yī)藥機構協(xié)商談判的途徑機會，雙方本著平等公平原則，充分表達服務訴求，為修改醫(yī)保協(xié)議提供參考，提高醫(yī)保協(xié)議的實用性、操作性和約束力。協(xié)商談判通過協(xié)議條款后，經(jīng)辦機構應組織定點醫(yī)藥機構負責人和有關人員學習理解協(xié)議內(nèi)容，強化法規(guī)意識和履約意識。
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第十六條【協(xié)議簽訂】??在組織學習協(xié)議后，經(jīng)辦機構應及時與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應當由雙方法定代表人或法定代表人授權委托人簽訂。協(xié)議簽訂工作應全程公開透明。未按要求簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構，視為自動放棄本次定點申請。
第十七條【協(xié)議備案】??經(jīng)辦機構應在簽訂工作完成后5個工作日內(nèi)向同級醫(yī)療保障行政部門備案簽訂情況。
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第五章??協(xié)議履行
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第十八條【系統(tǒng)開通】??協(xié)議簽訂完成后，經(jīng)辦機構應在10個工作日內(nèi)完成醫(yī)保支付系統(tǒng)開通。
第十九條【跟蹤反饋】??經(jīng)辦機構要跟蹤督導系統(tǒng)開通、系統(tǒng)運行、醫(yī)藥機構履行醫(yī)保服務管理情況，積極推動解決問題。醫(yī)藥機構要積極向經(jīng)辦機構反饋系統(tǒng)開通運行情況及存在的困難問題，積極推進定點工作健康運行。
第二十條【宣傳培訓】??經(jīng)辦機構應定期、不定期加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保法規(guī)、管理制度、支付政策、操作流程和服務規(guī)范的宣傳培訓，定點醫(yī)藥機構應強化全員培訓，不斷提升醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)保服務意識能力。
第二十一條【強化履約】??經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構應按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議，認真履行職能職責。經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保醫(yī)療費用和藥品費用。對定點醫(yī)藥機構進行定期和不定期稽查審核。強化績效考核和結果運用。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保費用，原則上，應當在定點醫(yī)藥機構申報后30個工作日撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。定點醫(yī)藥機構可采取書面、電話、郵件等形式對經(jīng)辦機構履行協(xié)議情況提出意見建議。雙方都應認真聽取、抓好改進、及時反饋，共同提升履約質量。對違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議的，按照有關規(guī)定執(zhí)行。
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第六章??違約處理
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第二十二條【處理原則】??定點醫(yī)藥機構違約處理依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和醫(yī)保協(xié)議，堅持依法依規(guī)、平等公正、實事求是、適用得當?shù)脑瓌t。
第二十三條【處理種類】??定點醫(yī)藥機構違約處理方式主要包括約談定點醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；暫?；虿挥钃芨顿M用；不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；要求定點醫(yī)藥機構按照醫(yī)保協(xié)議支付違約金；中止相關責任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；中止或解除服務協(xié)議。
第二十四條【稽核程序】??經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構開展稽核，按照下達稽核通知書、開展實地稽核、送達稽核結果告知書、被稽核單位反饋意見、經(jīng)辦機構復核反饋意見、送達稽核處理意見書的程序組織實施。
第二十五條【結果效用】??根據(jù)稽核處理意見書，不涉及中止、解除協(xié)議和關閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等情形的，由經(jīng)辦機構和被稽核單位按照醫(yī)保協(xié)議限期抓好整改落實。涉及中止、解除協(xié)議、關閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，要及時作出處置，確?；鸢踩?。涉及需要提請醫(yī)療保障行政部門行政處罰、移交司法機關等情形的，要按照法律程序組織實施。
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第七章??協(xié)議動態(tài)管理
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第二十六條【協(xié)議變更】??定點醫(yī)藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)營所在地經(jīng)辦機構提出變更申請表（見附件4）。其中醫(yī)藥機構名稱、法定代表人變更的參照新申報定點醫(yī)藥機構要求提交相應材料，并重新簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。其他一般信息變更應當及時書面告知，并在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護。
經(jīng)辦機構接到符合條件的變更申請后應當及時辦理，辦理時限不超過7個工作日。未按規(guī)定向經(jīng)辦機構申請變更或經(jīng)辦機構辦理不及時所產(chǎn)生的醫(yī)保資金結算、撥付等問題，按照醫(yī)保協(xié)議約定處理。
第二十七條【協(xié)議續(xù)簽】??各級經(jīng)辦機構負責組織開展區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥機構的協(xié)議續(xù)簽工作。按照不留空擋期原則，醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽工作原則上1年組織1次，一般為每年12月開展，也可在醫(yī)保協(xié)議期滿前1個月組織。
第二十八條【協(xié)議中止】??醫(yī)保協(xié)議中止包括定點醫(yī)藥機構申請中止和經(jīng)辦機構按規(guī)定主動中止，公立醫(yī)療機構不得主動提出中止醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)藥機構中止申請或作出中止處理之日中止醫(yī)保協(xié)議，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)，中止基金結算。
第二十九條【協(xié)議解除】??醫(yī)保協(xié)議解除包括定點醫(yī)藥機構申請解除和經(jīng)辦機構按規(guī)定主動解除，公立醫(yī)療機構不得主動提出解除醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)藥機構解除申請或作出解除處理之日解除醫(yī)保協(xié)議，關停醫(yī)保支付系統(tǒng)。醫(yī)保協(xié)議解除情況及時向醫(yī)療保障行政部門備案。
第三十條【系統(tǒng)關?！??對未續(xù)簽的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構應當于醫(yī)保協(xié)議期滿之日，按程序關停醫(yī)保支付系統(tǒng)。
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第八章??附?則
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第三十一條【解釋生效】??本實施細則由曲靖市醫(yī)療保障局負責解釋，自發(fā)文之日起施行。
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附件1
曲靖市醫(yī)療機構醫(yī)保定點申報表
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一、單位信息
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醫(yī)療機構名稱（單位公章）：??????????????????????????經(jīng)營地址：
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法定代表人：???????????????????????????電話：?????????????????????????????填報日期：
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統(tǒng)一社會信用代碼：
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醫(yī)療機構許可證號：
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申請開通醫(yī)保支付類別
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?○城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療服務○城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務○城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)、購藥服務○省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工住院、購藥醫(yī)療服務?○省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療服務
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醫(yī)療機構法定代表人承諾書：
本人為醫(yī)療機構法定代表人，代表本機構承諾如下:1.所提供的申報材料及申報表所填寫內(nèi)容真實、合法。2.本醫(yī)療機構對基本醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔相應法律責任。
法定代表人（蓋章）：
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二、醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務科室受理申報意見?：???
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科室負責人簽字?：??????????日期：???????????????????
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三、現(xiàn)場核查意見：
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??????????????????????????? ????????????核查人員簽字：???????????日期：
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四、評估小組評估意見：
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?????????????????????????????????????????????????? ???組長簽字：?????????????????日期：?????????????????
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附件2
曲靖市零售藥店醫(yī)保定點申報表
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一、單位信息
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零售藥店名稱（單位公章）：????????????經(jīng)營地址：
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法定代表人：?????????????????電話：??????????????????????????填報日期：
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統(tǒng)一社會信用代碼：
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藥品經(jīng)營許可證號：
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申請開通醫(yī)保支付類別
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?○城鎮(zhèn)職工購藥服務?○省內(nèi)異地城鎮(zhèn)職工購藥服務
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零售藥店法定代表人承諾書：
本人為零售藥店法定代表人，代表本機構承諾如下:1.所提供的申報材料及申報表所填寫內(nèi)容真實、合法。2.本零售藥店對基本醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔相應法律責任。
法定代表人（蓋章）
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二、醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務科室受理申報意見?：???
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科室負責人簽字?：??????????日期：???????????????????
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三、現(xiàn)場核查意見：
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??????????????????????????? ????????????核查人員簽字：???????????日期：
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四、評估小組評估意見：
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???????????????????????????????????????????????????? ?組長簽字：?????????????????日期：?????????????????
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附件3申報醫(yī)保定點醫(yī)藥機構應提供的材料
（一）醫(yī)保定點醫(yī)療機構應提供以下材料：
1.《曲靖市醫(yī)療機構醫(yī)保定點申報表》（見附件1）；
2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證（驗原件，交復印件）；
3.第一注冊地在該醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（資格）證書（驗原件，交復印件）；
4.具有統(tǒng)一社會信用代碼的經(jīng)營證（照）（驗原件，交復印件）和首次診療費用結算憑證，相關證（照）取得時間和首次診療費用結算時間均在90天以上；
5.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關軟硬件設施設備清單。門診醫(yī)療機構須有一臺內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦；住院醫(yī)療機構須有獨立的HIS系統(tǒng)；
6.提供納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
7.主要負責人負責醫(yī)保工作。至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。其中，100張床以下的住院醫(yī)療機構，至少有1名專職人員；100張床以上（含100張）的住院醫(yī)療機構，至少有2名專職人員。專（兼）職醫(yī)保管理人員均須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)（提交勞動用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號和二維碼的參?；麅裕?
8.提供符合醫(yī)保服務協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。
（二）申報醫(yī)保定點零售藥店應當提供以下材料：
1.《曲靖市零售藥店醫(yī)保定點申報表》（見附件2）；
2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證（驗原件，交復印件），相關證（照）取得時間和首次藥品銷售費用結算時間均在90天以上；
3.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師（驗原件，交復印件），且注冊地在該零售藥店，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)（提交勞動用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號和二維碼的參?；麅裕?；
4.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)（提交勞動用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號和二維碼的參?；麅裕?；
5.提供藥品分類分區(qū)管理及對所售藥品設立明確醫(yī)保用藥標識的書面情況說明；
6.提供符合醫(yī)保服務協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；
7.提供納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
8.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關軟硬件設施設備清單。須有一臺內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦。
附件4曲靖市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構重要信息變更申請表
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定點醫(yī)藥機構名稱（蓋章）
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醫(yī)保編碼（國家編碼）：
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項目
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變更前信息
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變更后信息
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定點醫(yī)藥機構名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼
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法定代表人
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醫(yī)療機構等級
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收費類別
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開戶銀行
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銀行行號
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開戶名稱
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銀行賬號
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聯(lián)系電話
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醫(yī)藥機構地址
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其????它
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醫(yī)保經(jīng)辦機構維護人員簽字：
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日期：
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醫(yī)保經(jīng)辦機構審核人員簽字：
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曲靖市醫(yī)療保障局????????????????2022年3月17日印發(fā)
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