??? 按照《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，我局起草了《哈爾濱市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（征求意見稿），現(xiàn)公開征求意見。請于2022年5月28日前將反饋意見發(fā)送至郵箱ybjdyc@163.com。
??? 附件：《哈爾濱市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（征求意見稿）
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哈爾濱市醫(yī)療保障局
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附件
哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
（征求意見稿）
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為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，權(quán)利義務(wù)相對等，堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋范圍。9.5%繳費(fèi)的參保人員及6.5%繳費(fèi)的退休人員直接享受門診共濟(jì)保障，其他人員可按規(guī)定變更繳費(fèi)比例至9.5%后享受門診共濟(jì)保障。
（二）建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付，科學(xué)設(shè)置年度起付線，在職人員一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)，年度最高支付限額不低于2000元。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
（三）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人賬戶原則按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)施改革當(dāng)年即2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，同時可支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。
（六）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
三、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等相關(guān)部門要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好工作落實(shí)。
（二）精心推動實(shí)施。加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經(jīng)辦業(yè)務(wù)準(zhǔn)備等相關(guān)工作。加強(qiáng)對各區(qū)、縣（市）、各業(yè)務(wù)部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn)。按照國家、省的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，適時調(diào)整各項待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
本實(shí)施方案自2023年1月1日施行，有效期5年。