?呼醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號(hào)
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員：
為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理服務(wù)，進(jìn)一步提高參保居民門診醫(yī)療保障水平，減輕慢性病、特殊病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》精神，現(xiàn)將門診慢特病有關(guān)事宜通知如下。
一、病種目錄
門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩類。
1.門診特病6種：（1）惡性腫瘤（包括白血病）門診放化療（2）尿毒癥門診透析治療（3）組織器官移植術(shù)后抗排異治療（4）肺動(dòng)脈高壓（5）血友?。?） 病毒性肝炎干擾素治療
2.門診慢病8種：（1）兒童腦癱（限12周歲及以下） （2） 結(jié)核病規(guī)范治療 （3）布魯氏菌?。?）重癥精神?。?）肝硬化失代償期（6）截癱（7）再生障礙性貧血 （8）苯丙酮尿癥（限18周歲及以下）
二、申報(bào)及認(rèn)定
門診慢特病治療采取隨時(shí)申報(bào)的辦法，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的診療指南確定。凡首次申請(qǐng)辦理門診慢特病的參?；颊?，憑申報(bào)材料直接到門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民門診慢特病治療申報(bào)備案表》（以下簡(jiǎn)稱《備案表》），由副主任及以上醫(yī)師填寫簡(jiǎn)要病史、近期治療情況及下一步治療方案，醫(yī)保部門根據(jù)臨床科室提供的方案對(duì)相關(guān)資料進(jìn)一步審核，對(duì)符合申辦條件的進(jìn)行登記備案，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，開通參保人員門診慢特病待遇享受權(quán)限，慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接享受門診慢特病待遇。申請(qǐng)門診特病的還需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的臨床藥劑師簽署詳細(xì)的用藥依據(jù)。
參?；颊呤状蔚蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理門診慢特病需提供以下材料。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；
2.副主任及以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明；
3.明確相關(guān)疾病診斷的檢驗(yàn)、病理等檢查報(bào)告單原件，使用靶向藥的還需根據(jù)藥品目錄要求提供基因檢測(cè)報(bào)告；
4.病歷復(fù)印件。
具體要求為：
申報(bào)組織器官移植術(shù)后抗排異治療的提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)住院病歷復(fù)印件（含移植手術(shù)記錄病歷的復(fù)印件）；申報(bào)小兒腦癱、結(jié)核病及布魯氏菌病的，可放寬至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)健委歸口管理部門的門診或住院病歷復(fù)印件。
申報(bào)其他病種的原則上應(yīng)提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)住院病歷復(fù)印件。因未住院直接通過門診就醫(yī)確診的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室主任和醫(yī)保部門主任共同協(xié)商，在《備案表》上雙方簽署同意后，可提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)門診病歷。
三、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病統(tǒng)籌支付費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
一個(gè)年度內(nèi)，每個(gè)病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額分別設(shè)定，乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%，符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，屬于大病保險(xiǎn)政策的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。
（一）門診特病
1.惡性腫瘤（含白血?。╅T診放化療
支付范圍：放療費(fèi)用（含放射性同位素藥）、抗腫瘤藥品費(fèi)用（包括西藥抗腫瘤藥、中成藥腫瘤用藥、升血細(xì)胞藥、西藥限腫瘤病情適應(yīng)癥的藥和中成藥限重癥患者使用的藥）、化療過程中的相關(guān)治療費(fèi)用（注射、配藥、膀胱灌注、一次性葡萄糖和鹽水等）以及與病情有關(guān)的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按85%支付。
2.尿毒癥門診透析治療
支付范圍：血液透析費(fèi)、腹膜透析費(fèi)、血液濾過費(fèi)、血液灌流費(fèi)、透析相關(guān)的輔助藥品費(fèi)用、插管造瘺相關(guān)費(fèi)用、與病情有關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的血液透析、血液濾過、血液灌流的治療費(fèi)實(shí)行打包限價(jià)，血液透析單次收費(fèi)價(jià)格不超過420元；血液濾過不超過910元；血液灌流（含血透費(fèi)）不超過1320元。一個(gè)年度內(nèi)，血液透析和血液濾過治療累計(jì)次數(shù)不超過160次，其中血液濾過不超過26次，與血液透
析合用的血液灌流不超過9次。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按85%支付。
3.組織器官移植術(shù)后抗排異治療
支付范圍：西藥免疫抑制藥費(fèi)用、西藥和中成藥中治療本病種的輔助用藥費(fèi)用、與病情有關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按85%支付。
4.肺動(dòng)脈高壓
支付范圍：相關(guān)藥品費(fèi)、輸液配套的治療費(fèi)、與病情有關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按80%支付。
5.血友病
支付范圍：凝血因子等凝血藥品費(fèi)用、與病情有關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按80%支付。
6.病毒性肝炎干擾素治療
支付范圍：藥品干擾素費(fèi)用、輸液配套的治療費(fèi)、與病情有關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按80%支付。
（二）門診慢病
1.兒童腦癱（限12周歲及以下）
支付范圍：康復(fù)性訓(xùn)練治療費(fèi)用。門診特殊慢性病待遇享受期限不超過3年，待遇期限結(jié)束后需繼續(xù)治療的，重新申報(bào)辦理。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按75%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元。
2.結(jié)核病規(guī)范治療和布魯氏病
支付范圍：相關(guān)藥品和檢查費(fèi)用，待遇享受期限不超過3年，待遇期限結(jié)束后需繼續(xù)治療的，須重新辦理申報(bào)。
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。
3.肝硬化失代償期、再生障礙性貧血和截癱
支付范圍：相關(guān)藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元。
4.重癥精神病
支付范圍：相關(guān)藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用
支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)超過400元以上的費(fèi)用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。
5.苯丙酮尿癥（限18周歲及以下）
支付范圍：特殊食品費(fèi)用、專用藥品費(fèi)用 、相關(guān)檢查和治療費(fèi)用
支付標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，按80%支付，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為：3歲以下25000元; 3—6歲（含6歲）20000元; 6—18歲（含18歲）15000元。
（三）同時(shí)認(rèn)定多病種的支付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病可同時(shí)申報(bào)多個(gè)病種。同時(shí)申報(bào)門診特病的，年度起付標(biāo)準(zhǔn)按400元確定；同時(shí)申報(bào)門診慢病的，年度起付標(biāo)準(zhǔn)按400元確定，最高支付限額都按申報(bào)病種中的最高標(biāo)準(zhǔn)確定；同時(shí)申報(bào)門診特病和門診慢病的，起付線和年度最高支付限額按照以上設(shè)置原則分別設(shè)定。
（四）異地直接結(jié)算的支付標(biāo)準(zhǔn)
已在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門診慢特病資格認(rèn)定的參保人員，在異地發(fā)生的納入國(guó)家及自治區(qū)規(guī)定的跨省異地直接結(jié)算的門診慢特病病種的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照以下規(guī)定支付：
1.在本自治區(qū)范圍內(nèi)其它盟市或在辦理長(zhǎng)期異地備案的登記地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按照上述所列病種對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
2.因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，治療確有困難轉(zhuǎn)往自治區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或外出期間突發(fā)急病在自治區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在上述所列病種對(duì)應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)
四、結(jié)算管理
（一）參保人員應(yīng)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開通“雙通道”管理的定點(diǎn)藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；屬于參保人員自付的費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將參保居民門診慢特病就診信息及相關(guān)費(fèi)用上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按月核對(duì)賬目，兩方賬目一致后形成報(bào)表報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)先支付費(fèi)用的90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清。
（四）享受醫(yī)療救助且經(jīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的門診慢特病人員，在開通門診特慢病異地直接結(jié)算之前，異地備案后發(fā)生的符合政策的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（五）納入國(guó)家及自治區(qū)規(guī)定的跨省異地直接結(jié)算的門診慢特病病種，在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用原則上通過國(guó)家醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，因特殊原因不能直接結(jié)算的由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定給予支付。
五、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)門診慢性病的審核和管理工作，合理制定門診慢特病內(nèi)部管理制度以及申報(bào)、審核和結(jié)算流程，做好院內(nèi)政策宣傳、培訓(xùn)和相關(guān)政策解釋工作，并按要求完成內(nèi)部信息系統(tǒng)的改造升級(jí)工作。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診慢特病醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立慢性病醫(yī)師庫，從相關(guān)臨床科室選擇專業(yè)性強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的副主任及以上醫(yī)師作為門診慢特病責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)為慢特病患者制定治療方案并通過醫(yī)生工作站上傳備案信息。責(zé)任醫(yī)師報(bào)備市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師申報(bào)門診慢特病時(shí)，要認(rèn)真審核參保人員信息，既要確保參保人員信息的真實(shí)性，也要確保申報(bào)材料的真實(shí)性；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行復(fù)審，確保基金的安全使用。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師根據(jù)參保人員實(shí)際病情，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案，超范圍用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（六）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好藥品備藥工作，確保門診慢特病患者能夠得到及時(shí)有效的治療。
（七）門診慢特病患者住院期間發(fā)生的與門診慢特病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)計(jì)入住院費(fèi)用中予以結(jié)算。對(duì)重復(fù)享受待遇的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在后續(xù)發(fā)生的門診特慢特病治療結(jié)算中進(jìn)行核減。
（八）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立參保人員門診慢特病病種待遇準(zhǔn)入退出機(jī)制。
（九）門診慢特病患者變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，須先到原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清費(fèi)用并暫停門診慢性病待遇，再到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)。
（十）門診慢特病患者參保關(guān)系發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)為患者辦理待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)和申報(bào)工作。參保人員死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)停止門診慢特病待遇。
（十一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要制定門診慢特病檔案管理制度，建立且不斷完善醫(yī)保支付臺(tái)賬，并按有關(guān)規(guī)定妥善保存門診慢特病申報(bào)材料。
（十二）各旗縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及日常監(jiān)管。
（十三）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織簽訂協(xié)議，采取抽查、專項(xiàng)檢查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；組織各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。
六、參保人員有下列情況，不享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇
（一）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受等待期內(nèi)的；
（二）參保人員住院期間的；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其它情形。
本通知自發(fā)布之日起施行，原規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
呼和浩特市醫(yī)療保障局
2022年3月31日