各師市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：
???? 現(xiàn)將《兵團醫(yī)療保障局?財政局?衛(wèi)生健康委2022年醫(yī)?；痫w行檢查實施方案》印發(fā)你們，請按方案要求認真貫徹落實。
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兵團醫(yī)療保障局?????? 兵團財政局??
兵團衛(wèi)生健康委員會
2022年7月7日
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（主動公開）?
兵團醫(yī)療保障局?財政局?衛(wèi)生健康委2022年醫(yī)?；痫w行檢查實施方案
???? 根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈兵團辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（新兵辦發(fā)〔2021〕26號）要求，結(jié)合兵團醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作安排，現(xiàn)決定2022年7 - 9月，在兵團范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金飛行檢查，為扎實有序推進檢查工作，制定實施方案如下。
一、工作目標(biāo)
為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，結(jié)合兵團實際，依托大數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查等方式，聚焦重點、靶向發(fā)力，依法依規(guī)對被檢醫(yī)藥機構(gòu)開展全方位檢查，充分發(fā)揮飛行檢查的示范作用、震懾效應(yīng)，不斷提高定點醫(yī)藥機構(gòu)維護基金安全的主動性和自覺性。
二、檢查對象
兵團范圍內(nèi)2021年度基金支付排名靠前的59家定點醫(yī)療機構(gòu)、30家定點零售藥店及部分經(jīng)辦機構(gòu)。視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。
檢查時間范圍為2021年1月1日以來。
三、檢查內(nèi)容
對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查，復(fù)查2019年以來審計、巡視查出問題的整改情況。重點對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。
（一）針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
（二）針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。
四、檢查人員及職責(zé)
按照“雙隨機一公開”原則，抽調(diào)各師市醫(yī)療保障基金監(jiān)管人員與參檢第三方機構(gòu)組成飛行檢查小組，交叉互查。對醫(yī)藥機構(gòu)開展兩輪次檢查，第一輪次檢查結(jié)束后，針對查處問題的整改情況開展第二輪次檢查。對經(jīng)辦機構(gòu)開展一輪次檢查。
（一）檢查組組長（1人）。由參檢師市醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管負責(zé)同志（處級干部）擔(dān)任，全面負責(zé)飛行檢查工作，確認第三方機構(gòu)檢查人員名單、資質(zhì)，審核第三方機構(gòu)檢查實施方案，監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項等。
（二）基金監(jiān)管人員（1-2人）。由參檢師市醫(yī)保部門委派2名基金監(jiān)管工作人員，也可邀請參檢師市財政、衛(wèi)健等部門共同參與，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。其中1人任聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)被檢師市籌備檢查工作。由被檢師市派出2名醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員配合開展現(xiàn)場檢查工作。
（三）參檢第三方機構(gòu)（7人以上）。第三方機構(gòu)委派醫(yī)療、信息、財務(wù)等專業(yè)人員負責(zé)制定檢查實施方案、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、線索移交、現(xiàn)場反饋檢出問題、出具相關(guān)報告、制作檢查案卷，配合被檢師市醫(yī)療保障部門受理被檢機構(gòu)申訴反饋等。
五、檢查程序
（一）檢查師市醫(yī)療保障局與第三方機構(gòu)組成飛行檢查組；（二）第三方機構(gòu)信息技術(shù)人員提前1天進場，搭建數(shù)據(jù)平臺，提取醫(yī)藥機構(gòu)HIS端數(shù)據(jù)，篩查分析歸類疑點問題；（三）由被檢師市醫(yī)保局牽頭，與檢查組、被檢機構(gòu)共同組織召開被檢機構(gòu)進場會，明確檢查相關(guān)事項；（四）檢查組進場開展現(xiàn)場檢查；（五）向被檢師市醫(yī)療保障部門、被檢機構(gòu)現(xiàn)場反饋檢查情況;?（六）受理被檢機構(gòu)申訴，最終結(jié)果簽字蓋章確認；（七）形成《反饋報告》報兵團醫(yī)保局，將檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題形成案卷，移交被檢師市醫(yī)保局。
六、工作要求
（一）履職盡責(zé)，壓實主體責(zé)任。各師市醫(yī)療保障部門要高度重視此次飛行檢查工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實檢查和迎檢工作責(zé)任，確保工作順利進行。作為參檢單位要自覺增強政治意識，強化使命擔(dān)當(dāng)，切實履行監(jiān)管職責(zé)，積極參加檢查前培訓(xùn)，遵守疫情防控要求。作為被檢單位要加強協(xié)作配合，積極主動協(xié)調(diào)被檢機構(gòu)配合檢查，做好后勤保障工作。
（二）協(xié)同高效，依法依規(guī)檢查。飛行檢查組要充分發(fā)揮第三方機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢以及聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力，推動飛行檢查取得實效。對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，依法辦事，按程序處理，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)委。
（三）立行立改，扎實做好問題整改。各師市醫(yī)療保障局對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要舉一反三納入日常重點檢查范圍，完善日常管理機制，制定整改措施推動各項整改工作落到實處，扎實做好飛行檢查后半篇文章。