汕府辦〔2022〕24號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
??《汕尾市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
??汕尾市人民政府辦公室
??2022年8月5日
??汕尾市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
??第一章?總 則
??第一條為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??第二條堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
??第三條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全市門診共濟(jì)保障相關(guān)政策并組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟(jì)保障工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
??第二章?門診共濟(jì)保障待遇
??第四條普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例及年度支付限額為：
??（一）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為70%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為60%；年度最高支付限額以一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度（每年1月1日至12月31日）計(jì)，為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。
??（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)采取按人頭定額包干方式在限額內(nèi)支付。
??（三）年度內(nèi)變更險(xiǎn)種，按普通門診費(fèi)用發(fā)生時(shí)當(dāng)月險(xiǎn)種享受待遇。險(xiǎn)種變更前已支付基金在年度限額內(nèi)予以抵扣，累計(jì)超過險(xiǎn)種年度限額不再享受待遇。
??第五條普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。
??第六條不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用：
??（一）不符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（含國(guó)家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄支付的費(fèi)用；
??（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
??（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
??（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??第七條通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。門診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第三章 ?費(fèi)用結(jié)算
??第八條參保人所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付部分的，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??第九條職工醫(yī)保普通門診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌基金臺(tái)賬，實(shí)行信息化管理。于每月7日前將上月辦理職工醫(yī)保普通門診結(jié)算病人的結(jié)算單和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料匯總后報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月15日前將上月參保人在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生普通門診費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
??第四章?個(gè)人賬戶
??第十條在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為本市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個(gè)人賬戶具體辦法按省相關(guān)規(guī)定另行制定。
??第十一條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
??第十二條個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
??（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
??（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
??（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
??（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
??（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
??第十三條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??第十四條當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理個(gè)人賬戶資金。
??（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。
??（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
??（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
??（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??第五章?管理服務(wù)
??第十五條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
??第十六條參保人可選定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
??第十七條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門診統(tǒng)籌實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。探索實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。
??第十八條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。
??第十九條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
??第二十條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。
??第六章?附 則
??第二十一條市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家及省部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
??第二十二條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，本辦法自2022年10月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本實(shí)施細(xì)則有效期內(nèi)如遇法律、法規(guī)或有關(guān)政策調(diào)整變化的，從其規(guī)定。