贛醫(yī)保字〔2022〕23號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局：
???? 《江西省醫(yī)療保障局關于進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設的實施方案（試行）》經(jīng)2022年第5次局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中有關問題和建議，請及時向我局基金監(jiān)管處反映。
江西省醫(yī)療保障局
2022年7月19日
（此件主動公開）
關于進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設的實施方案（試行）
???? 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2021年5月1日施行以來，全省各地醫(yī)療保障部門牢固樹立法治意識，堅持嚴格監(jiān)管、規(guī)范執(zhí)法，有力推動了醫(yī)保基金監(jiān)管工作走深走實。為進一步完善執(zhí)法程序，提高執(zhí)法效能，保障基金安全，確保基金監(jiān)管法律法規(guī)落地實施，維護參保群眾醫(yī)療保障合法權益，現(xiàn)就進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設提出如下實施方案。
一、總體目標
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平法治思想，聚焦建設法治醫(yī)保戰(zhàn)略目標，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革和法治建設步伐，力爭到2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法機制更加完善，行政執(zhí)法質(zhì)效顯著提升，基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，為實現(xiàn)基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化奠定堅實基礎。
二、重點舉措
（一）遵循執(zhí)法權限。認真對照《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)明確的醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法權限，依法履行行政檢查、行政強制、行政處罰等職責，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法始終在法治軌道上運行。
1.規(guī)范委托執(zhí)法和第三方協(xié)助執(zhí)法。各級醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，并簽訂行政執(zhí)法委托書，及時向社會公布。行政強制措施權不得委托。涉及專業(yè)性、技術性強的事項，可以聘請符合條件的商業(yè)保險公司、會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展監(jiān)管執(zhí)法。
2.嚴格落實“持證上崗、亮證執(zhí)法”制度。積極協(xié)同司法行政部門，加強對醫(yī)療保障領域執(zhí)法崗位人員執(zhí)法資格培訓、考核，嚴格執(zhí)行執(zhí)法人員資格管理制度，把好“準入關”。醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法人員從事執(zhí)法活動時，執(zhí)法人員不得少于2人，應當嚴格依法持證上崗、亮證執(zhí)法。
（二）規(guī)范執(zhí)法行為。全面推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，創(chuàng)新行政執(zhí)法方式，完善行政執(zhí)法程序，加強行政執(zhí)法與刑事司法銜接，促進以案釋法，讓執(zhí)法既有力度又有溫度。
3.落實執(zhí)法制度。深入貫徹實施醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”，細化落實舉措，做到執(zhí)法信息公示及時全面準確、執(zhí)法過程全程留痕可溯、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋。各級醫(yī)療保障行政部門要明確本單位負責重大執(zhí)法決定法制審核的工作機構和人員，充分發(fā)揮法律顧問、公職律師在法制審核工作中的作用，切實維護執(zhí)法決定的合法性、權威性。
4.統(tǒng)一執(zhí)法文書。參考《江西省行政處罰文書參考樣式（2022年版）》（贛司執(zhí)監(jiān)字〔2022〕3號），對照《江西省醫(yī)療保障行政執(zhí)法常用文書樣式（2022年版）》（見附件），正確選擇、使用并結(jié)合實際規(guī)范制作執(zhí)法文書，描述醫(yī)保違法違規(guī)行為時，堅持做到事實清楚、格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、用語規(guī)范，正確適用法律法規(guī)。
5.壓縮裁量空間。加大《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權實施細則（試行）》（贛醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）宣傳貫徹力度，對違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的醫(yī)保違法違規(guī)行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應當基本一致，注重從源頭上防范畸輕畸重、同案異罰、寬嚴失度等問題，切實提升執(zhí)法的公信力。各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當嚴格落實行政處罰法規(guī)定，堅持處罰與教育相結(jié)合、執(zhí)法與普法相結(jié)合，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法典型案例的收集、整理和發(fā)布工作，積極探索建立行政執(zhí)法案例庫，充分發(fā)揮典型案例對行使行政處罰裁量權的引導、規(guī)范功能。
（三）提高執(zhí)法效能。準確把握《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法提出的新要求，守住規(guī)范文明執(zhí)法底線，加強執(zhí)法隊伍建設和工作經(jīng)費保障，著力提高醫(yī)保基金監(jiān)管的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平。
6.前移執(zhí)法關口。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加快醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)落地應用，積極推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準化、智能化水平。深入貫徹落實《江西省社會信用條例》，全面推行信用承諾，強化信用分級分類監(jiān)管，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，加快建立健全以信用為基礎的新型監(jiān)管機制。
7.提升執(zhí)法能力。強化行政執(zhí)法人員法治思維養(yǎng)成教育，開展系統(tǒng)化、標準化的行政執(zhí)法能力綜合培訓，切實增強證據(jù)意識、程序意識、權限意識和自覺接受監(jiān)督意識，提高突發(fā)事件依法處置能力，把嚴格規(guī)范公正文明的執(zhí)法要求貫徹落實到基金監(jiān)管執(zhí)法實踐的各領域、全過程。各級醫(yī)療保障行政部門要依托全省醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對執(zhí)法活動的即時性、過程性、系統(tǒng)性管理，不斷提高基金監(jiān)管執(zhí)法的信息化水平，促進基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
8.嚴格執(zhí)法責任。各級醫(yī)療保障行政部門要協(xié)同司法行政部門，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法案卷評查，推廣示范案卷，強化執(zhí)法質(zhì)量管控。全面落實行政執(zhí)法責任，強化對執(zhí)法活動的監(jiān)督，不定期開展執(zhí)法實踐交流，引導執(zhí)法人員自覺履行法定職責、嚴格規(guī)范執(zhí)法行為。堅決防止和克服執(zhí)法工作中的利益驅(qū)動，切實做到有權必有責、用權受監(jiān)督、違法必追究。
三、工作要求
（一）深化思想認識。各級醫(yī)療保障部門和相關單位要切實提高政治站位，結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》的宣傳貫徹，充分認識加強醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設對促進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，自覺將規(guī)范執(zhí)法作為提升基金監(jiān)管能力的基本要求，融入法治醫(yī)保建設的全鏈條、各環(huán)節(jié)，在守護基金安全中展現(xiàn)醫(yī)保干部隊伍良好形象。
（二）加強協(xié)同聯(lián)動。結(jié)合開展打擊欺詐騙保專項整治、飛行檢查等重大行動，各級醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同衛(wèi)生健康、公安、財政、審計等部門實施聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法，促進監(jiān)管執(zhí)法信息互通共享，探索形成一批可復制推廣的綜合監(jiān)管新模式，進一步增強監(jiān)督檢查的實效。
（三）狠抓工作落實。大力推動“誰執(zhí)法誰普法”責任制落實，各級醫(yī)療保障部門要每年堅持開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”，結(jié)合典型案例制作具有特色的“普法短視頻”，提升“以案釋法”的宣傳警示效果。要定期組織開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法案卷評查，加大“問題案卷”通報力度。各設區(qū)市基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設工作將納入“打擊欺詐騙保違法行為 維護醫(yī)?；鸢踩逼桨步ㄔO考核，切實壓牢各級醫(yī)療保障部門規(guī)范執(zhí)法責任。
各設區(qū)市醫(yī)療保障部門應于每年12月31日前將本地加強醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設的進展情況、經(jīng)驗做法書面報送省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處。