各醫(yī)保分中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 為積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)妥有序開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作,按照《國(guó)家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號(hào)）《市醫(yī)保局市財(cái)政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（津醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕50號(hào)）等文件精神，經(jīng)研究并結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、試點(diǎn)目標(biāo)
按照國(guó)家統(tǒng)一部署及本市試點(diǎn)工作要求，積極推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦管理工作。著力解決試點(diǎn)期間的各類問題，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)化管理服務(wù)。
二、試點(diǎn)范圍
本次試點(diǎn)人群范圍、參與試點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、門診慢特病病種名稱和代碼等，按照國(guó)家及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（附件1）。
三、就醫(yī)管理
（一）待遇資格認(rèn)定與備案管理
本市異地長(zhǎng)期居住參保人員進(jìn)行門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算前，需按照本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，辦理跨省異地就醫(yī)備案和門診慢特病待遇資格認(rèn)定（以下簡(jiǎn)稱“門特登記”）。跨省異地就醫(yī)備案、門特登記及選定治療醫(yī)院等流程及要件按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。
試點(diǎn)期間，參保人員在完成上述登記、備案的基礎(chǔ)上，可在備案的就醫(yī)地（市）或省份選擇1-2家已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案，無需另行提交材料。
（二）結(jié)算管理
參保人員在本人備案的門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報(bào)銷政策按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地門診慢特病墊付醫(yī)療費(fèi)用，按原流程及本市現(xiàn)行政策予以報(bào)銷。
四、機(jī)構(gòu)管理
（一）試點(diǎn)政策。本市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)時(shí)，本市有相應(yīng)門診慢特病病種及支付范圍的，在支付范圍內(nèi)，暫按項(xiàng)目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師遵循相關(guān)診療規(guī)范及用藥規(guī)定確定診療和用藥范圍，暫按項(xiàng)目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
（二）結(jié)算規(guī)則。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特病）。
（三）系統(tǒng)建設(shè)。參與試點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)保局及本市要求，會(huì)同開發(fā)商做好本機(jī)構(gòu)門診慢特病信息系統(tǒng)升級(jí)改造及聯(lián)調(diào)測(cè)試對(duì)接，確保系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)賬管理，及時(shí)將異地結(jié)算信息上傳醫(yī)保中心端，確保結(jié)算、清算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、賬務(wù)相符。
五、資金清算
市醫(yī)保中心會(huì)同有關(guān)單位、部門按時(shí)做好天津作為就醫(yī)地和參保地的門診慢特病直接結(jié)算相關(guān)治療費(fèi)用的匯總、轉(zhuǎn)財(cái)及清算資金撥付等工作。
六、工作要求
（一）強(qiáng)化推動(dòng)落實(shí)
門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作今年已納入本市民心工程，做好此項(xiàng)工作事關(guān)長(zhǎng)遠(yuǎn)、意義重大。各單位、部門要高度重視、統(tǒng)籌安排，整體推進(jìn)，抓緊抓實(shí)，穩(wěn)妥有序推進(jìn)本市試點(diǎn)工作。
（二）有序擴(kuò)大試點(diǎn)范圍
遵循自愿申請(qǐng)、公平公開原則，市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家及本市政策規(guī)定，不斷將符合國(guó)家醫(yī)保局要求并已完成系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試通過的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入試點(diǎn)范圍。市醫(yī)保中心定期向社會(huì)公示已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，方便異地參保人員就醫(yī)（見附件2）。
（三）規(guī)范管理服務(wù)
各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理服務(wù)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)改造、聯(lián)調(diào)測(cè)試和結(jié)算服務(wù)等工作；進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
（四）做好宣傳引導(dǎo)
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)向參保人員普及門診慢特病跨省直接結(jié)算政策、結(jié)算流程和結(jié)算規(guī)則等知識(shí)，增進(jìn)參保人員對(duì)試點(diǎn)工作的了解和支持并持續(xù)做好就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。
試點(diǎn)實(shí)施過程中，本通知未涉及的門診慢特病跨省異地就醫(yī)相關(guān)問題按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如遇政策調(diào)整，本通知按照有關(guān)文件一并同步調(diào)整。試點(diǎn)實(shí)施過程中，如遇重大問題，請(qǐng)及時(shí)反饋市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心。