隴政辦發(fā)〔2022〕85號
各縣區(qū)人民政府，隴南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，省駐隴南有關單位：
???? 《隴南市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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隴南市人民政府辦公室
2022年6月30日
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（此件公開發(fā)布）
隴南市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章??總??則?
第一條??為進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保職工門診保障問題，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條??建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保職工醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條??建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保職工權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，按照國家基本政策框架，從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第四條??本實施細則適用于隴南市職工醫(yī)保參保職工（以下簡稱參保職工）普通門診醫(yī)療費用保障。
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第二章??門診共濟保障待遇
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第五條??建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障功能，提高參保職工門診待遇。
第七條??一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按比例結(jié)算支付。累計起付標準為200元，最高限額為2500元，一級和二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。
第八條??職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫(yī)療費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
第九條??參保職工辦理基本醫(yī)保關系在職轉(zhuǎn)退休時，從辦理后次月起為其變更門診統(tǒng)籌待遇標準。
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第三章??服務管理
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第十條??完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。
第十一條??門診醫(yī)療費用支付范圍應符合國家有關基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。
第十二條??建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務流程，加快推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算。
（一）參保職工憑本人的醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
（二）參保職工在市域外門診就醫(yī)時，可在就醫(yī)地開通異地門診費用直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，通過醫(yī)療保障信息平臺直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷。
（三）因特殊情況確需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷的，參保職工應攜帶門診票據(jù)和費用明細清單等報銷資料。參保職工當年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷資料，應在當年12月31日前提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。確有特殊原因不能按時提交的，可延長至次年3月31日。
第十三條??將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍。
第十四條??建立適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，激勵、引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。
第十五條??加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
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第四章??個人賬戶管理
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第十六條??職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。
（二）退休職工個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按隴南市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，每月按90元定額劃入。
第十七條??個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條??健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。改革前個人賬戶結(jié)余仍歸參保職工本人所有。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十九條??參保職工辦理基本醫(yī)保關系在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
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第五章 ?監(jiān)督管理
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第二十條??嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。
第二十一條??強化對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機制，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。
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第六章??附??則
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第二十二條??本細則由制定機關負責解釋，自2023年1月1日起施行，有效期5年。