各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門，中、省駐慶有關單位：
??? 《慶陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經市政府五屆8次常務會議研究同意，現印發(fā)你們，請認真抓好貫徹落實。
慶陽市人民政府辦公室
2022年3月12日
慶陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃?
為深入貫徹落實省委、省政府關于深化醫(yī)療保障改革的安排部署，進一步推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《慶陽市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》和《中共慶陽市委、慶陽市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革實施方案的通知》精神，結合實際，制定本規(guī)劃。
一、指導思想和基本原則
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照省委、省政府和市委、市政府關于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心，以深化醫(yī)保制度改革為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，深入推進健康慶陽建設，加快建設覆蓋全民、城鄉(xiāng)統籌、公平統一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1. 堅持黨的領導，統一保障。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，發(fā)展和完善符合市情的醫(yī)療保障制度。堅持統一性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
2. 堅持公平實施，高效為民。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加公平、更加高效、更高質量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
3. 堅持保障基本，更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保障基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，防止過度保障和保障不足，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。
4.?堅持系統集成，協同高效。準確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的協同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進。
5. 堅持精細管理，優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創(chuàng)新并舉，為群眾提供更高效、更便捷的服務。
6. 堅持共享共治，多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
二、面臨形勢和總體目標
（一）發(fā)展基礎。
“十三五”期間，全市認真貫徹落實省委、省政府決策部署，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，醫(yī)保機構改革率先完成，制度體系不斷完善，全民醫(yī)保目標基本實現，醫(yī)藥服務改革取得成效，醫(yī)保治理和服務能力明顯提高，為緩解群眾看病難、看病貴發(fā)揮了重要的兜底保障作用。
——機構改革率先完成。率先將基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助、經辦服務等職能整合，組建市、縣城鄉(xiāng)居民健康保障局，初步建立集中統一的醫(yī)療保障管理體制，為國家新一輪機構改革提供了“慶陽模式”。
——制度體系基本建立。以基本醫(yī)療保險為主體，城鄉(xiāng)居民大病保險、職工補充醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現市級統籌，職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，職工基本醫(yī)療保險市級統籌啟動實施，初步建立了適應我市經濟發(fā)展水平的基本醫(yī)保制度體系。
——醫(yī)保扶貧成效明顯。聚焦“基本醫(yī)療有保障”目標要求，將建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障范圍，實施分類參保資助，應保盡保。不斷完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，貧困人口住院醫(yī)療政策范圍內費用實際補償率達到85%以上。嚴格落實“先看病后付費”和“一站式”結報工作。
——醫(yī)藥服務改革初見成效。醫(yī)保目錄進一步健全規(guī)范，藥品目錄動態(tài)調整機制不斷完善，藥品耗材集中帶量采購制度化、常態(tài)化機制初步建立，談判藥品全部納入醫(yī)保目錄，符合規(guī)定的中藥飲片、顆粒劑中成藥等納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療服務價格調整機制趨于常態(tài)，對部分收費項目多次進行調整、規(guī)范和增補。推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革初見成效，開展了按單病種限額付費、日間手術限額付費、門診慢特病按人頭限額付費，按DRG付費國家試點進入實際付費階段。
——基金監(jiān)管水平穩(wěn)步提高。基金監(jiān)管體系初步建立，聯席會議、舉報獎勵等制度不斷健全完善，日常檢查、飛行檢查、專項檢查、聯合檢查等綜合監(jiān)管格局基本形成，協議管理和監(jiān)管長效機制建立，打擊欺詐騙保行為成效明顯，醫(yī)?；鹗褂貌粩嘁?guī)范。
——醫(yī)保服務能力得到提升。醫(yī)保經辦服務體系不斷完善，定點醫(yī)藥機構協議管理更加規(guī)范，經辦服務能力進一步提高。異地就醫(yī)結算工作穩(wěn)步推進，實現了住院費用異地就醫(yī)直接結算。梳理醫(yī)保政務服務事項，建立服務事項清單，優(yōu)化經辦服務流程，壓縮辦理時限，推行醫(yī)保公共服務事項“一窗辦”成效明顯。
——群眾獲得感持續(xù)增強。基本醫(yī)療保險制度實現全覆蓋，基金規(guī)模逐年擴大、抗風險能力不斷增強、待遇保障水平穩(wěn)步提升。2020年，全市參保人數235.95萬人，參保率98.39%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入181229.69萬元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入53109.76萬元。城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)療保險政策范圍內住院費用報銷比例分別達到70%和80%。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工門診慢特病分別擴展到52種和35種。城鎮(zhèn)職工長期門診治療的腫瘤放化療等4種費用按住院政策予以報銷，城鄉(xiāng)居民“高血壓、糖尿病”患者門診藥品費用納入統籌基金支付。制定出臺新冠疫情防控“五項政策、十條措施”，落實“先救治、后結算”，為全市定點救治醫(yī)院撥付專項預付金1280萬元，為企業(yè)減征醫(yī)療保險費2525.69萬元。
（二）面臨形勢。
“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的起步期，也是推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記對醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，為新時期醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。省委、省政府印發(fā)了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，市委、市政府出臺了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的目標任務和路徑舉措，規(guī)劃了藍圖。我市醫(yī)療保障事業(yè)經過發(fā)展，全民醫(yī)保制度體系已經基本建成，醫(yī)療保障領域改革穩(wěn)步推進，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。但應清醒認識到，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題還比較突出，深化醫(yī)保改革尚處于初期階段，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關領域改革協同性有待加強，保障不足的問題仍然存在，重大疾病保障還有短板，醫(yī)保經辦服務力量不足，專業(yè)人員匱乏的問題比較突出。以上問題需在“十四五”期間精心謀劃，統籌解決，為有效保障人民群眾生命安全，建設健康慶陽發(fā)揮更好的兜底保障作用。
（三）發(fā)展目標。到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
1. 建設公平醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統籌完善鞏固，職工醫(yī)療保險市級統籌穩(wěn)步推進。嚴格落實待遇清單制度，實現待遇政策公平統一，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升。
2. 建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法制化程度明顯提升，醫(yī)療保險依法治理和監(jiān)管能力明顯提高，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強，醫(yī)藥機構管理和基金監(jiān)管更加規(guī)范、高效。
3. 建設安全醫(yī)保。防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)保信息系統運維安全平穩(wěn)，數據安全得到保障，醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系健全完備，基金安全和醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展得到有力保障。
4. 建設智慧醫(yī)保。依托全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，不斷補充完善管理服務功能，醫(yī)保標準化、智能化廣泛運用，全渠道、全業(yè)務、全流程醫(yī)保數字化治理體系和經辦服務體系基本形成，傳統服務方式和線上服務方式共同發(fā)展，就醫(yī)結算更加便捷，醫(yī)保服務更加優(yōu)質。
5. 建設協同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展，各類保障有機銜接?！叭t(yī)”聯動改革的整體性、系統性、協同性大幅提升。
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注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
? ②指到2025年藥品集中帶量采購品種達500個以上。
? ③指到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。
? ④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
三、重點工作和發(fā)展任務
（一）健全穩(wěn)健可持續(xù)參?；I資機制。
1. 依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。
2. 優(yōu)化參保繳費服務。加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展醫(yī)療保險繳費渠道，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，提高征繳效率。持續(xù)加強參保政策宣傳，加強政府考核，進一步增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的主體作用。做好跨統籌區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。
3. 實施精準參保擴面。按照應參盡參、依法參保的要求，落實全民參保計劃。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯等部門的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態(tài)查詢。充分利用全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，全面清理無效、虛假、重復參保數據，精準識別參保人員狀態(tài)，不斷提升參保質量。
4. 完善責任均衡籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助，繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。執(zhí)行國家醫(yī)療保險基準費率制度。提高統籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。探索應對人口老齡化醫(yī)療費用的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助的投入。
5. 鞏固提高基金統籌層次。按照政策制度統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統籌成效，2022年實現城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統籌。健全完善市級統籌配套政策，建立健全與醫(yī)療保障統籌層次相適應的管理體系，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
6. 強化基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保險基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，增強預算的嚴肅性和約束力。建立基金運行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，構建風險預警和收支平衡機制。建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系，將評價結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，促進基金中長期可持續(xù)發(fā)展。??
（二）完善多層次的醫(yī)療保障機制。
1. 完善基本醫(yī)療保險待遇制度。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院待遇和門診待遇，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，落實職工基本醫(yī)療保險普通門診費用共濟保障政策，不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，推進完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制。
2. 落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格按照國家待遇清單制度要求，規(guī)范基本政策、基本制度、基金支付項目和標準，實施公平適度保障。建立健全重大事項請示報告制度，不出臺超出清單范圍的政策。?
3. 規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工補充醫(yī)療保險制度。
4. 健全醫(yī)療救助制度。落實全省統一的醫(yī)療救助基本政策和醫(yī)療救助基金管理制度，規(guī)范醫(yī)療救助基金財政專戶管理，實現醫(yī)療救助統籌層次與基本醫(yī)療保險統籌層次相一致。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。科學確定救助范圍，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制，全面落實重點救助對象參保繳費資助政策。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，建立依申請救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。
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5. 有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，構建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)實施資助參加基本醫(yī)療保險、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項醫(yī)療保障幫扶政策。開展因病致貧返貧風險監(jiān)測工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動發(fā)現機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。 ??
6. 健全重大疫情醫(yī)療保障機制。嚴格執(zhí)行國家制度安排，完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時，醫(yī)療機構先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。按照省上統一安排，落實重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)后顧之憂。統籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金，提高對基層醫(yī)療機構支付比例，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
7. 完善生育保險政策措施。繼續(xù)落實生育保險待遇保障， 規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)落實城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
8. 鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產品。注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險、社會慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險產品互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善績效評價機制。推進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險等各類醫(yī)療保險的數據共享和“一站式”結算。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高保障服務能力。
9. 建立長期護理保險制度。根據省上統一安排部署，建立長期護理保險制度，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標準，實行全國統一的長期護理保險失能評估標準。做好長期護理保險基金與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。建立健全長期護理保險經辦服務體系，積極探索不同統籌地區(qū)之間長期護理費用異地結算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理需求。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。
10. 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險有效銜接，依托全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，推進“一站式”結算，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。
（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。
1. 落實醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項目和醫(yī)用耗材目錄，落實目錄動態(tài)調整機制，不自行制定目錄或調整醫(yī)保用藥限定支付范圍。對國家《藥品目錄》和我省調整納入基金支付范圍的中藥飲片實行“甲類”支付。
2. 深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，建立精準、科學、有效的支付方式制度，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)療機構和城市醫(yī)療機構間報銷水平差距，支持建立分級診療體系，促進醫(yī)療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，鞏固推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作成果，建設DRG國家示范點，擴大按DRG付費覆蓋范圍，自2022年起到2023年底，實現按DRG付費醫(yī)療機構全覆蓋，實現定點醫(yī)療機構DRG付費病種覆蓋比例達到90%，DRG付費的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_到70%。開展門診支付方式改革。建立健全縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費支付政策，探索開展中醫(yī)適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革，開展醫(yī)保支付方式改革績效評估。
3. 健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領作用，適應藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負擔，建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保診療服務項目范圍管理，落實診療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的診療服務項目準入和動態(tài)調整機制，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。
4. 健全定點醫(yī)藥機構預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、市內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。醫(yī)保經辦機構按協議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)?；?，不斷提高醫(yī)保基金使用績效。
5. 加強定點醫(yī)藥機構管理。全面落實醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法。完善基本醫(yī)療保險協議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)療保險協議管理范圍。支持“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善協議考核辦法，探索建立醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構履行協議第三方考核機制和服務等級評價體系，健全定點醫(yī)藥機構退出機制。
（四）健全醫(yī)藥服務價格形成及供給機制。
1. 深化藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購制度改革。落實藥品分類采購政策和國家組織的藥品、耗材集中帶量采購工作，完善動態(tài)調整機制，推進全市集中帶量采購工作常態(tài)化開展。完善支付標準與招標采購價格協同聯動機制，探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式。
2. 建立健全藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測機制。建立定點醫(yī)藥機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測機制，推進價格信息共享，開展價格異常變動分析和預警。堅持質量優(yōu)先、價格合理的原則，對藥品、醫(yī)用耗材價格實施常態(tài)化監(jiān)管。
3. 深化診療服務價格改革。建立健全適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、靈敏有度的價格動態(tài)調整機制，重點考慮中醫(yī)等體現技術勞務價值的醫(yī)療服務項目。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制。完善公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測機制，根據醫(yī)療機構等級、功能定位等因素，優(yōu)化診療服務價格結構，逐步提高醫(yī)療服務收入占公立醫(yī)院收入的比例，理順比價關系。統籌兼顧醫(yī)療發(fā)展需要和各方承受能力，及時審核新增醫(yī)療服務價格項目，支持臨床新技術、新項目的應用。
4. 支持醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，按照“總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用”原則，支持緊密型城市醫(yī)聯體、緊密型縣域醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推動優(yōu)質資源擴容布局，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展，加強首診行為管理，加大差別化支付激勵政策，推進基層首診制落實，實現醫(yī)療優(yōu)質資源、患者、基金三下沉。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯網診療服務、上門醫(yī)療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術合理運用。
5. 提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。嚴格藥品配送監(jiān)管，有序推進藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。完善唯一標識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標識在醫(yī)保等領域的銜接應用。逐步建立藥品配送企業(yè)應急儲備、庫存報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。????????
6. 強化協商共治機制。探索形成醫(yī)療保險利益相關方定期協商機制，建立健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協會、醫(yī)師協會、護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的協商機制，引導社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務滿意度評價。
（五）健全完善基金監(jiān)管機制。
1. 健全完善監(jiān)督檢查制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強日常監(jiān)管，推行專項整治、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查監(jiān)管制度，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為，確?；鸢踩?。健全完善“雙隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
2. 建立智能監(jiān)控制度。充分利用省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管系統，持續(xù)完善智能監(jiān)控措施，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。不斷總結擴大按疾病診斷相關分組付費（DRG）等支付方式，積極探索“互聯網+醫(yī)療健康”等智能新模式，逐步實現智能審核全覆蓋。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。?
3. 建立醫(yī)療保障信用管理體系。逐步建立醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管。利用醫(yī)療保險信用積分數據管理系統，實施醫(yī)療保險信用積分管理，根據醫(yī)療保險信用積分確定信用主體等級，將各類醫(yī)療保險違規(guī)經濟處罰與醫(yī)療保險信用積分直接關聯，形成可視化監(jiān)管和透明科學決策。對監(jiān)管對象實行差異化監(jiān)管措施，按程序將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產流通企業(yè)信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
4. 健全綜合監(jiān)管制度。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監(jiān)管合力。大力推進部門聯合執(zhí)法、信息共享和互聯互通，促進監(jiān)管結果協同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規(guī)依紀嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。
5. 完善社會監(jiān)督制度。發(fā)揮社會監(jiān)督作用，構建多方協同的基金安全防控體系，推動政府治理、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。完善第三方績效考核制度、社會監(jiān)督員制度和欺詐騙保舉報獎勵制度，健全完善要情報告制度。用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報。建立信息強制披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況。
6. 規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法。積極貫徹實施醫(yī)療保障法律法規(guī)，推進依法行政。深化“放管服”改革，完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格按重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理。落實醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權。改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。壓實縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門執(zhí)法主體責任，加強醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務培訓，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊伍的整體能力和水平。
（六）健全醫(yī)療保障公共服務體系。
1. 加強經辦服務能力建設。建立統一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。統一經辦規(guī)程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。加強醫(yī)療保障經辦力量，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障經辦服務網絡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要根據服務人口數量配備1—2名醫(yī)保工作專職人員。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經辦力量，大力推進服務下沉。加強醫(yī)療保障經辦管理服務機構內控制度建設，落實協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。
2. 切實提升服務質量。落實全省統一的醫(yī)療保障經辦服務事項清單及辦事指南，實現醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快推進各類人群參保、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)住院直接結算等公共服務網上辦理，實施異地門診和購藥直接結算。探索實施“視頻辦”，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統作風建設，實施“好差評”制度，提高醫(yī)保公共服務運行效率和服務質量。
3. 完善異地就醫(yī)直接結算服務。加強異地就醫(yī)結算能力建設，提高異地就醫(yī)線上備案率和結算率，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化直接結算服務。
4. 健全完善醫(yī)保協議管理。完善基本醫(yī)療保險協議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，定期修訂醫(yī)保服務協議范本，加強事中事后監(jiān)管。完善協議考核辦法，建立醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構履行協議第三方考核機制和服務等級評價體系，健全定點醫(yī)藥機構準入和退出機制。
5. 推進經辦治理機制創(chuàng)新。推進經辦管理服務與政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯度和協調性。
6. 完善“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務。完善“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
7. 提升醫(yī)保大數據綜合治理能力。充分利用全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，加強對醫(yī)療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫(yī)藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，為基金監(jiān)管、藥品采購、公共服務等業(yè)務提供數據支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務。完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺安全運行。
四、工作要求和保障措施
（一）加強組織領導，健全實施機制。各縣（區(qū)）人民政府要將“十四五”規(guī)劃納入保障和改善民生的重要任務，建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，組織開展規(guī)劃實施評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。建立健全與“三醫(yī)聯動”改革相適應的統籌協調機制，醫(yī)保部門主動加強與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯系對接，統一部署、部門聯動、密切協作、形成合力，確?！笆奈濉贬t(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
（二）加強基金管理，提高使用效率。建立健全與醫(yī)療保障工作相適應的預算管理機制，落實財政資金對于醫(yī)療保障的籌資責任，加強醫(yī)保資金預算管理，健全資金監(jiān)管制度，落實資金績效評估，依法開展審計監(jiān)督，提高資金使用效率。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統性風險，促進基金運行區(qū)域平衡。全面開展基金運行評價，壓實市、縣（區(qū)）管理責任。
（三）加強內部控制，保障數據安全。梳理醫(yī)療保障內部管理和運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內部監(jiān)督、責任追究等內部控制工作機制，及時發(fā)現并有效防范化解安全隱患，促進內控機制有效運行，確保不發(fā)生重大安全問題。落實數據分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數據安全管理辦法，規(guī)范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。
（四）加強能力建設，健全標準體系。健全常態(tài)化人才培訓機制，優(yōu)化培訓內容，規(guī)范培訓流程，加強行政執(zhí)法監(jiān)管、信息化、經辦隊伍建設，通過業(yè)務培訓、崗位練兵、實踐帶教等多種方式，有效提升醫(yī)保隊伍業(yè)務能力。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，落實全國統一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，落實國家基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單。加強醫(yī)療保障標準日常管理維護，健全醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。強化標準實施與監(jiān)督，穩(wěn)步向定點醫(yī)藥機構提供標準服務，推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
（五）加強宣傳引導，營造良好氛圍。建立健全醫(yī)療保障咨詢、投訴、信訪處理機制，依法及時、妥善處理群眾訴求，回應群眾關切。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展。
慶陽市“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點任務分解表
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