??? 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障，合肥市醫(yī)療保障局草擬了《合肥市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實(shí)施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)面向社會公開征求意見。征求意見時間自2022年6月21日至2022年7月20日止。征求意見方式如下：
一、網(wǎng)絡(luò)方式。登錄合肥市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站（http://ybj.hefei.gov.cn），點(diǎn)擊“我要建議”提出意見；或者在網(wǎng)站首頁-“調(diào)查征集”-“我要留言”提出意見。
二、信函方式。書面意見寄至合肥市國土規(guī)劃大廈三樓醫(yī)藥管理和待遇保障處，并在信封上注明“《合肥市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實(shí)施辦法》意見”字樣。
三、電郵方式。書面意見發(fā)送至hfsybj@163.com。
提出修改意見時，請一并說明理由。
特此公告
合肥市醫(yī)療保障局
2022年6月21日
合肥市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實(shí)施辦法
（征求意見稿）
第一章 ?總則
第一條【制定依據(jù)】 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。
第二條【救助對象】?重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度覆蓋已參加基本醫(yī)療保險的困難職工和居民，主要包括：特困人員（含孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）；返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人員（以下簡稱防止返貧監(jiān)測對象）；市政府確定參照低保對象納入救助范圍的其他特殊困難人員。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。各類人員具體認(rèn)定辦法按照《合肥市低收入人口認(rèn)定及救助幫扶暫行辦法》執(zhí)行。
第三條【救助原則】?重特大疾病醫(yī)療保險和救助堅持以下原則：
（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；
（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；
（三）堅持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；
（四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原
則；
（五）堅持量力而行、應(yīng)救盡救的原則；
（六）堅持公平公正、及時高效的原則。
第四條【資金管理】?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金通過財政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市及縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）應(yīng)當(dāng)根據(jù)資金需求和上級財政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金和工作經(jīng)費(fèi)，列入當(dāng)年財政預(yù)算。實(shí)施過程中資金缺口部分，由縣（區(qū)）級財政及時予以彌補(bǔ)。
醫(yī)療救助資金實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，分賬核算、?？顚Ｓ?，當(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。對當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的，市將調(diào)減下年度醫(yī)療救助資金補(bǔ)助額。醫(yī)療救助資金應(yīng)當(dāng)開展專項(xiàng)審計或績效評估，并將審計或評估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù)。
第五條【工作職責(zé)】?醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，由縣（市）、區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)。
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度組織實(shí)施工作；
民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者認(rèn)定工作；
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧監(jiān)測對象認(rèn)定工作；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計劃生育特殊家庭救助對象確認(rèn)，負(fù)責(zé)醫(yī)療行為監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，引導(dǎo)救助對象合理就醫(yī)，控制不合理費(fèi)用支出；
財政部門負(fù)責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金；
殘聯(lián)會同民政部門負(fù)責(zé)殘疾救助對象認(rèn)定工作；
工會負(fù)責(zé)職工醫(yī)療互助工作。
第二章 ?醫(yī)療保險保障
第六條【資助參?！?按照應(yīng)保盡保原則，對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助；對返貧致貧人口在五年過渡期內(nèi)給予80%定額資助，對防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助。
已參加居民醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對象的不再追補(bǔ)資助。
第七條【大病保障】?參保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口除享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇外，實(shí)行大病保險傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)較普通參保人員降低50%，分段報銷比例分別提高5個百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定按照《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實(shí)施細(xì)則》等文件規(guī)定執(zhí)行。
第三章 ?醫(yī)療救助保障
第八條【救助范圍】?醫(yī)療救助范圍為救助對象一個年度內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的住院及慢性病、特殊病門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后，個人自付的政策范圍內(nèi)費(fèi)用?；踞t(yī)保、大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用納入救助范圍。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目與基本醫(yī)保、大病保險的支付范圍保持一致。下列費(fèi)用不納入救助范圍：
（一）自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒的；
（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；
（三）交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故等有第三者賠償責(zé)任的；
（四）違法、違規(guī)、違章造成傷害的；
（五）在境外就醫(yī)的；
（六）參保人員醫(yī)療費(fèi)用未按照醫(yī)保規(guī)定正常結(jié)算的；
（七）外購藥品的（按規(guī)定在談判藥店購藥除外）；
（八）在第三方機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測的；
（九）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診搶救除外）；
（十）未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的（急診搶救除外）；
（十一）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的。
第九條【救助標(biāo)準(zhǔn)】?按照“先保險后救助”原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予救助。根據(jù)救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例，年度救助上限為5萬元。
（一）特困人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為90%；
（二）低保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為75%；
（三）返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，救助比例為70%；
（四）低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，救助比例為60%；
（五）因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，救助比例為50%。
第十條【傾斜救助】?對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障后政策范圍內(nèi)費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，年度傾斜救助上限為7萬元。
（一）特困人員、低保對象、返貧致貧人口個人自付費(fèi)用0.5萬元以上2萬元以下、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照40%、50%、60%、70%比例救助；
（二）低保邊緣家庭、因病致貧重病患者個人自付費(fèi)用2萬元以上6萬元以下、6萬以上12萬元以下、12萬元以上分別按照50%、60%、70%比例救助。
第四章 ?救助渠道
第十一條【一站式結(jié)算】?救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，救助對象只需支付個人自付部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的救助費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第十二條【非一站式結(jié)算】?救助對象無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道）申請救助。對因疫情等特殊情況未及時申請救助的，可放寬申請時間限制，按醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年份計入相應(yīng)年度救助限額。
（一）申請。救助對象提出書面申請，提供戶口本、身份證、享受救助的相關(guān)證件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史材料。
（二）審核?？h級民政部門（審核審批權(quán)限已下放的由下放單位）完成家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對后并出具收入認(rèn)定材料。對申請人及其贍養(yǎng)人家庭收入、財產(chǎn)無異議的；或有異議經(jīng)民主評議票決通過的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息核對、入戶調(diào)查、民主評議等情況，提出審核建議，并在申請人所在村（居）民委員會的公示欄公示，公示期為7天。辦結(jié)時限不包括公示期限。
公示期滿無異議的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道應(yīng)當(dāng)及時將申請材料、家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查核實(shí)結(jié)果、初審意見等相關(guān)材料報送縣級民政部門，縣民政部門審核確認(rèn)后交縣級醫(yī)保經(jīng)辦部門，審核審批權(quán)限已下放的由下放單位直接報縣級醫(yī)保經(jīng)辦部門。
（三）審批。縣級醫(yī)保經(jīng)辦部門收到審核確認(rèn)的材料后，22個工作日內(nèi)完成審批、撥付，將救助資金撥付救助對象銀行賬戶。
不符合救助條件的，由受理或?qū)徟块T書面告知申請人。
第十三條【追溯救助】?動態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前符合醫(yī)療救助范圍費(fèi)用，可依申請給予相應(yīng)救助；已救助的費(fèi)用不再因身份認(rèn)定類別變動進(jìn)行補(bǔ)差。不在醫(yī)保待遇享受期的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入追溯救助范圍。
第十四條【其他救助】?我市戶籍人員在本市外參保的救助對象，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道按程序受理申請進(jìn)行救助。
第五章 ?服務(wù)管理
第十五條【監(jiān)測認(rèn)定和信息共享】?建立健全救助對象信息動態(tài)管理機(jī)制，民政部門、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，統(tǒng)一交由民政部門完成重合身份核查、分類標(biāo)識確認(rèn)后，及時向醫(yī)保部門推送。醫(yī)保部門根據(jù)救助對象身份落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助等待遇。
分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障后，救助對象個人負(fù)擔(dān)超過1萬元的，穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等個人負(fù)擔(dān)超過上年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保部門應(yīng)及時將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興等部門，符合條件的實(shí)施傾斜救助或納入其它社會救助范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要做好政策宣傳，建立日常監(jiān)測和主動精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。
第十六條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理】?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適當(dāng)降低救助對象住院治療入院預(yù)繳費(fèi)用，確保困難群眾能及時入院治療，按規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。要按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的醫(yī)治原則，引導(dǎo)救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。要嚴(yán)格落實(shí)分級診療制度，引導(dǎo)救助對象合理就醫(yī)，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院免繳住院押金政策。對農(nóng)村低收入人口在省內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院起付線連續(xù)計算。
第十七條【經(jīng)辦管理】?醫(yī)療救助經(jīng)辦部門要細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。縣級救助經(jīng)辦部門要定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金，對不按照規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予支付。對救助對象按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保結(jié)算信息及時推送救助經(jīng)辦部門及時救助。
第十八條【檔案管理】?縣級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺帳，實(shí)時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案完整、準(zhǔn)確。
第十九條【慈善救助】?鼓勵慈善組織參與重特大疾病救助，建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。
第二十條【商業(yè)保險】 ?鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，支持工會組織擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，引導(dǎo)開發(fā)與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
第六章?監(jiān)督管理
第二十一條【運(yùn)行管控】?醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)自查自糾、日?；恕⒊椴閺?fù)查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十二條【外部監(jiān)督】?財政、審計部門加強(qiáng)救助基金規(guī)范管理和審計監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。探索引入第三方監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化社會監(jiān)督。
第二十三條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)】?任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金的、與救助對象串通套取騙取醫(yī)療救助資金的、為救助對象虛構(gòu)資料套取騙取醫(yī)療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫(yī)療保險協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十四條【救助對象】?醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回非法獲取的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十五條【經(jīng)辦人員管理】?醫(yī)療救助經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫(yī)療救助資金，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的，按規(guī)定給予處分，責(zé)令退回非法獲得的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第七章?附?則
第二十六條【公開公示】?醫(yī)療救助經(jīng)辦部門應(yīng)將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進(jìn)行公示，并設(shè)立投訴及舉報電話。
第二十七條【解釋權(quán)限】?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條【施行時間】?本辦法自2022年10月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》同時廢止。實(shí)施期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。