行業(yè)大整頓來了！國家醫(yī)保局出手，部署打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)打擊醫(yī)院、藥店騙保行為。
11月21日，國家醫(yī)保局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)，決定在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為，并已下發(fā)通知進(jìn)行專門部署。
兩大部委同時(shí)出手，行業(yè)大整頓來了
今年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門共同印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，明確集中5個(gè)月的時(shí)間嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。
這是國家醫(yī)保局組建以來的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來，第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)。
按照當(dāng)時(shí)的部署，9月下旬至10月是各地開展自查的階段。在這一階段，要求各地發(fā)現(xiàn)問題線索，重點(diǎn)梳理，集中檢查，不留死角。
專項(xiàng)行動(dòng)開展以來,各地認(rèn)真組織、周密部署,自查工作取得積極進(jìn)展。然而，日前，卻有媒體曝光了沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬陌讣?。或許，這正是國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”的一個(gè)原因。
11月21日，在國家醫(yī)保局召開的專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)上，除了部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，將專項(xiàng)行動(dòng)時(shí)間相應(yīng)后延到2019年1月外，還發(fā)布了國家醫(yī)保局和各地打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ?xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話，并要求各地建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，以群眾舉報(bào)為重點(diǎn)線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開展暗訪等方式，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。
同樣是在沈陽兩家醫(yī)院騙保事件被曝光后，11月19日，全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治視頻會(huì)在京召開。
會(huì)議要求全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)黨的十九大精神和十九屆中央紀(jì)委二次全會(huì)精神，全面貫徹落實(shí)中央關(guān)于黨風(fēng)廉政和作風(fēng)建設(shè)的有關(guān)要求，按照國務(wù)院廉政工作會(huì)議的有關(guān)部署，著力抓好行業(yè)作風(fēng)整治，切實(shí)解決侵害人民群眾健康權(quán)益的突出問題，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，為“健康中國”建設(shè)和深化醫(yī)改提供堅(jiān)強(qiáng)保證。
會(huì)議還通報(bào)了近期查處的全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)部分典型行風(fēng)案例，對(duì)全行業(yè)進(jìn)行了警示教育。會(huì)議宣布啟動(dòng)為期3個(gè)月的衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)整治，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益。
兩大部委同時(shí)出手，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，掀起醫(yī)療行業(yè)的整治風(fēng)暴，部分業(yè)內(nèi)人士甚至認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)將迎來一場(chǎng)新的變革。
沈陽騙保成導(dǎo)火索，敢動(dòng)“救命錢”，打！
11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》曝光沈陽兩家醫(yī)院大肆騙保的驚人內(nèi)幕，沈陽濟(jì)華醫(yī)院和沈陽友好腎病醫(yī)院上演了一場(chǎng)“病人是演的、診斷是假的、病房是空的……”的荒唐鬧劇。
遼寧省和沈陽市高度重視，沈陽市迅速組成立由市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的專項(xiàng)工作調(diào)查組，全面開展調(diào)查處理，并對(duì)失職瀆職行為進(jìn)行追責(zé)問責(zé)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為。
經(jīng)沈陽市公安等有關(guān)部門查明，涉案的兩家民營醫(yī)院去年開通醫(yī)保后，以給中間人提成方式招募假患者，或由醫(yī)院職工直接招募假患者，為假患者偽造病志，進(jìn)行虛假治療。假患者事后可獲得300元現(xiàn)金，有的還能免費(fèi)就餐，領(lǐng)取米、面、油等物品。
截至19日18時(shí)，已對(duì)涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候?qū)?/span>1人，移交市紀(jì)委監(jiān)委2人。
事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件并非個(gè)案，在我國非一線城市、中小醫(yī)院騙保、套保等行為頻繁發(fā)生，百姓的“救命錢”成了一些醫(yī)院覬覦的“唐僧肉”，經(jīng)過一系列操作落入騙子的腰包。據(jù)公開報(bào)道：
2009年至2012年年底，海南省安寧醫(yī)院從院長到護(hù)士集體參與套取醫(yī)保2414萬元；
2017年6月份，四川省在全省范圍內(nèi)開展的為期半年整治醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中，全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元；
2018年年初，媒體披露，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，為了套取醫(yī)?；穑撛横t(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……
全國各地不斷出現(xiàn)的騙保案件折射出醫(yī)?；鹬贫葘?shí)操中的監(jiān)管缺位，此次“回頭看”將聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為；
對(duì)于零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為；
對(duì)于參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
下一步，國家醫(yī)保局將從三個(gè)方面入手，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平：
一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制；
二是堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，對(duì)違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，對(duì)醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟；
三是加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)。
專項(xiàng)行動(dòng)延至明年，醫(yī)院、藥店的苦日子要來了
今年9月下旬開始，全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)。但是，在專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，卻曝出如此手段猖獗、性質(zhì)惡劣的案件（沈陽騙保事件），反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板。
根據(jù)國家審計(jì)署2017年1月發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果，全國923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算。
國家醫(yī)保局通報(bào)，專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，已查處1000多家騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，追回醫(yī)保基金數(shù)千萬元。
吉林長春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、 年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處罰，拒付違規(guī)金額1000余萬元；
天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元；
浙江省約談參保人員400多人次；
山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?/span>151.35萬元；
河北省唐山市公開通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)；
陜西西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬元。
基金監(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本。在綜合判斷當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢(shì)，特別是在沈陽騙保事件曝光后，國家醫(yī)保局決定將專項(xiàng)行動(dòng)時(shí)間相應(yīng)后延到明年1月份。目前，相關(guān)部門已經(jīng)行動(dòng)起來。
接下來，國家醫(yī)保局要求各地以群眾和社會(huì)舉報(bào)信息為重點(diǎn)線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，同時(shí)要開展暗訪，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，查實(shí)違法違規(guī)行為。
明年1月份，專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組將抽調(diào)部分地方工作人員，對(duì)部分省份“回頭看”工作抽查復(fù)查。沒有發(fā)現(xiàn)問題、沒有查出大案要案的省份將可能被抽查復(fù)查。
此外，國家醫(yī)保局將探索第三方參與基金監(jiān)管，并開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)，以此保障醫(yī)?；鸢踩?，讓違規(guī)違法者寸步難行。