為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳、陜西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，咸陽市醫(yī)療保障局經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研測(cè)算，分析研判全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，制定了《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)各界公開征求意見建議，征求意見建議時(shí)間為2022年6月7日至6月13日。
辦公地址：咸陽市渭陽中路六號(hào)市政府西三樓3014室
聯(lián)系人：楊永紅? ?????聯(lián)系電話：33561206
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附：1.《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（征求意見稿）》
2.《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（征求意見稿）》起草情況的說明
咸陽市醫(yī)療保障局
2022年6月6日
咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
普通門診統(tǒng)籌暫行辦法
（征求意見稿）
第一章??總則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于咸陽市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱職工）在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含門診大額慢性病、門診特殊病及產(chǎn)前檢查費(fèi)用）的管理。
第三條?本辦法所稱的政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指參保職工門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診每次就診時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個(gè)人自付的金額。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的比例。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工在一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。
第四條?本辦法遵循統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)的基本原則。
第二章??個(gè)人賬戶管理
第五條?繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，歷年結(jié)余歸個(gè)人所有，按照個(gè)人賬戶支付有關(guān)規(guī)定使用。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；經(jīng)認(rèn)定符合我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個(gè)人賬戶按照每人每月75元?jiǎng)澣搿Ｔ诼氜D(zhuǎn)退休，從醫(yī)保認(rèn)定退休完成當(dāng)月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例（已劃撥個(gè)人賬戶的除外）。
單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第六條?個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。
第七條?個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：
（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）職工本人及其配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用。
第八條?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、健康體檢以及養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第三章??門診共濟(jì)保障待遇
第九條?按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員保障待遇。
第十條?參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）40元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
在職職工普通門診（含符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥費(fèi)用）政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助后報(bào)銷比例相同，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分納入大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按本人門診就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
第十一條?一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付限額在職職工為1500元、退休職工為1700元。
第十二條?統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的金額納入職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
第四章??費(fèi)用結(jié)算
第十三條?參保人員門診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，參保人員憑電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥時(shí)直接結(jié)算。
屬于個(gè)人支付的，從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不足支付的，由職工個(gè)人自付。
第十四條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)從個(gè)人賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)會(huì)醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付。
第十五條?退休異地安置人員、長期駐外工作人員、異地備案人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
參保人員急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受異地就醫(yī)備案限制。
第五章?經(jīng)辦服務(wù)管理
第十六條?職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。
第十七條?建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第十八條?健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第六章?附則
第十九條?本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。
征求意見解讀：
《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（征求意見稿）》起草情況的說明
現(xiàn)就《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（征求意見稿）》有關(guān)情況說明如下：
一、改革職工門診保障機(jī)制的背景
我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。在當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境下，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足、家庭共濟(jì)性不夠、減負(fù)效果不明顯，有病的不夠用，需要從家庭收入中開支，沒病的不能用，造成累計(jì)結(jié)余多，基金效能沒有發(fā)揮出來。
此次國家在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌制度，通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保制度更加科學(xué)和可持續(xù)。
二、政策依據(jù)
1.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）
2.陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)）
三、改革職工門診保障機(jī)制的主要內(nèi)容
一是改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工按照個(gè)人繳費(fèi)工資的2%劃入本人個(gè)人賬戶，退休人員按2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。
二是拓寬個(gè)人賬戶使用范圍。允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
三是明確個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、健康體檢、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
四是建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，表面上看，個(gè)人賬戶計(jì)入的金額減少了，但并不意味著個(gè)人的醫(yī)療保障權(quán)益會(huì)受到損失，而是用來建立門診保障機(jī)制。從個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金的這筆錢主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇，日常門診治療也就納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，這就是建立門診共濟(jì)保障的核心內(nèi)容。