各縣（市）醫(yī)療保障局、財政局，義龍新區(qū)社會事務局、財政局，州醫(yī)療保障事務服務中心：
為貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第5號）、《省醫(yī)療保障局省財政廳關于印發(fā)〈貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，引導和鼓勵社會各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫(yī)療保障基金安全，州醫(yī)保局、州財政局制定了《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黔西南州醫(yī)療保障局??????????????????????????黔西南州財政局
2022年3月24日
黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則（試行）
第一章? 總則
第一條 為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，及時發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療保障基金安全隱患，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《省醫(yī)療保障局省財政廳關于印發(fā)〈貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章及有關文件規(guī)定，結合我州實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于自然人、法人或者其他組織（以下簡稱：舉報人）通過電話、來信、走訪、網絡等方式，向州醫(yī)療保障局、各縣市醫(yī)療保障局、義龍新區(qū)社會事務局（以下統(tǒng)稱：“州、縣醫(yī)保部門”）反映定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)保醫(yī)師以及醫(yī)療保障經辦機構工作人員等違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。經查證屬實該舉報所反映事項為真實客觀存在，根據(jù)本細則給予舉報人獎勵。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本實施細則。
第三條 本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、城鄉(xiāng)居民大病保險以及長期護理保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
第四條 州、縣醫(yī)保部門負責涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第五條 舉報獎勵資金由州級財政部門納入預算安排，醫(yī)療保障部門?？顚Ｓ茫⒔邮茇斦?、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。
第二章? 欺詐騙保行為
第六條 本實施細則所稱的違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為主要包括：
（一）定點醫(yī)療機構及其工作人員的下列行為
1.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙取行為。
（二）定點零售藥店及其工作人員的下列行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）參保人員的下列行為
1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）醫(yī)療保障經辦機構工作人員的下列行為
1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用，侵占、挪用醫(yī)療保障基金構成犯罪的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為
第三章? 獎勵條件
第七條 舉報獎勵應當同時符合以下條件的，給予獎勵；
（一）所舉報的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為發(fā)生在本州行政區(qū)域內，參?；颊邽楸局輩⒈；颊?；
（二）有明確、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實或線索的；
（三）實名舉報人能提供真實身份證明及真實有效聯(lián)系方式，匿名舉報人受理部門能夠聯(lián)系并核實舉報人身份的；
（四）舉報前所涉事項和內容未被醫(yī)療保障部門知曉和掌握或媒體公開披露的；
（五）舉報的內容經醫(yī)療保障部門查證屬實的；
（六）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的。
第八條 有下列情形之一的，不屬于舉報獎勵范圍：
（一）參保人或參保單位對參保事項進行投訴、申訴的；
（二）匿名舉報無法聯(lián)系或核實舉報人身份的；
（三）舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經辦機構及其工作人員的；
（四）其他不符合法律、法規(guī)和有關文件規(guī)定的獎勵情形。
第九條 舉報獎勵實行一案一獎，應遵循以下原則：
（一）同一案件有兩個以上舉報人分別舉報的，獎勵第一時間舉報人，舉報時間順序以醫(yī)療保障部門（或轉交、移送該舉報案件的其他監(jiān)管部門）受理舉報的時間為準。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當獎勵。
（二）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一案件的，按一個案進行獎勵，獎金由各舉報人協(xié)商分配。
（三）案件管轄權為被舉報單位或者個人涉嫌欺詐騙保行為所在地的醫(yī)保行政部門。舉報人在非管轄權醫(yī)保行政部門舉報時，該醫(yī)保行政部門應當告知其向有權醫(yī)保行政部門進行舉報，如舉報人不便，該醫(yī)保行政部門應當及時受理，并將受理材料及其他證據(jù)等移送給案件管轄權的醫(yī)保行政部門辦理。同一舉報人在不同醫(yī)療保障部門舉報同一案件的，不給予重復獎勵。
第四章? 獎勵標準
第十條 州、縣醫(yī)保部門按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。具體獎勵標準如下∶
（一）欺詐騙保行為不涉及騙取金額或者經查實無法確定騙取金額，但舉報內容屬實的，給予300元獎勵。
（二）獎勵金額為查實欺詐騙保金額的5%，不足300元的按照300元給予獎勵。
（三）舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，或舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，適當提高獎勵標準，獎勵金額為查實欺詐騙保金額的6%，不足400元的補足400元。該類舉報人須提供勞動合同、工資發(fā)放證明、社會保險繳納憑證、工作證等其中一項，且足以證明本人與被舉報單位存在勞動關系或的事實。
（四）每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。
第五章? 舉報方式和渠道
第十一條 州、縣醫(yī)保部門應當向社會公布本級舉報電話，在醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、藥店等顯著位置張貼公布舉報方式，暢通舉報渠道。還可以充分利用當?shù)毓卜招畔⑵脚_以及通過網站、郵件、電子郵箱、APP方式方便舉報人舉報。
第十二條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可采用來訪等形式進行當面舉報?？梢灾苯訐艽蛉珖t(yī)療保障服務熱線12393進行舉報，也可以向管轄醫(yī)療機構的醫(yī)保部門或上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。
第十三條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式到醫(yī)保行政部門對有關涉嫌欺詐騙保事項的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份通過電話、信件、郵件等方式向醫(yī)保行政部門對有關涉嫌騙保事項的檢舉、揭發(fā)行為。
第十四條 醫(yī)療保障部門在受理當面舉報時，應當指定兩名以上工作人員接待，填寫《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報記錄單》。記錄單經舉報人確認無誤后簽字或捺印。
對受理電話等各類非當面舉報的，應當如實記錄，并進行登記和分類管理。
第六章? 辦理程序
第十五條 醫(yī)療保障部門接到舉報線索后，應在15個工作日內作出是否受理的決定。醫(yī)療保障部門應當書面告知舉報人是否受理的決定。
第十六條 省醫(yī)療保障局交辦和州醫(yī)療保障局受理的舉報線索，可由州醫(yī)療保障局直接辦理或者交由管轄權的醫(yī)保行政部門辦理。
第十七條 醫(yī)療保障部門對屬于受理范圍的舉報案件，應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十八條 案件結案后，對符合本實施細則規(guī)定獎勵情形的舉報件，管轄權的醫(yī)保行政部門應當在作出處理決定之日起15個工作日內，電話或書面告知舉報人舉報獎勵的申請權利和申請途徑，到當?shù)蒯t(yī)療保障經辦機構提出獎勵申請。
第十九條 舉報人應當自被告知申請獎勵權利之日起30個工作日內，由本人持有效身份證明到當?shù)蒯t(yī)療保障經辦機構填寫《黔西南州醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表》（以下簡稱《獎勵審批表》），匿名舉報人有獎勵訴求的，應當在填寫《獎勵審批表》同時向舉報受理部門提供有效聯(lián)系方式（電話、手機、網絡聯(lián)系方式等），并約定能夠辨識其身份的代碼（如身份證縮略號、約定密碼等）。無正當理由逾期未提出獎勵申請的，視為放棄獎勵權利。
第二十條 《獎勵審批表》填寫由州、縣兩級醫(yī)療保障經辦機構負責：
州級醫(yī)療保障經辦機構在收到舉報人《獎勵申請表》后，直接報州級醫(yī)療保障行政部門辦理；縣級醫(yī)療保障經辦機構收到舉報人《獎勵申請表》后，報縣級醫(yī)療保障行政部門對舉報事實、獎勵條件和標準予以受理進行初審，符合獎勵條件的，加蓋縣級醫(yī)療保障行政部門公章，附案件辦理相關材料（電子版）報州級醫(yī)療保障行政部門辦理。州級醫(yī)療保障行政部門必須在30個工作日內辦理完，并將獎金直接支付到舉報人所指定的銀行賬戶內。特殊情況可適當延長舉報獎勵決定期限，但延長期限不得超過10個工作日。
第七章? 監(jiān)督管理
第二十一條 州、縣醫(yī)保部門應建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵申請、舉報獎勵標準認定核算、獎勵決定、獎金發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計工作。
第二十二條 參與辦理舉報獎勵工作的人員必須嚴格執(zhí)行保密制度，未經舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。
第二十三條 州、縣醫(yī)保部門在辦理舉報獎勵中有玩忽職守、徇私舞弊、弄虛作假、擅自泄露舉報人信息等行為的，依法追究其行政責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。
第二十四條 舉報人應當對所舉報內容的真實性負責。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任。
第八章? 附則
第二十五條 本實施細則由州醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十六條 本實施細則印發(fā)之日起施行。