朔政辦發(fā)〔2016〕107號
各縣、區(qū)人民政府，朔州經濟開發(fā)區(qū)管委會，市直各有關單位：
??《朔州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
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朔州市人民政府辦公廳
2016年12月9日
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??朔州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案
??為認真貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《山西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（晉政發(fā)〔2016〕57號）精神，切實推進全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），完善社會保障體系，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進社會公平，服務建成小康社會，現(xiàn)結合我市實際，制定本實施方案。
??一、基本原則與目標任務
??堅持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進，創(chuàng)新機制、提升效能”的基本原則。按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求，理順和創(chuàng)新管理體制，統(tǒng)一基本制度政策；整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，建立符合我市實際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經辦服務。保證新舊制度平穩(wěn)過渡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合有機整合，2017年全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，2018年統(tǒng)一按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
??二、理順管理體制
??（一）整合機構人員。按照“劃轉移交、審計整合，分級負責、同步移交”的要求，將衛(wèi)生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔；將衛(wèi)生計生部門有關新農合機構編制、人員資產、信息系統(tǒng)、結存基金等整體劃轉至人力資源社會保障部門。市和各縣（區(qū)）組織完成本級新農合職能和經辦機構等劃轉移交工作。移交、整合期間，相關政策暫不作調整，參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務工作不得中斷，確保有序進行、工作到位。
??（二）整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農合信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構的信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)交換共享。建立集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)聯(lián)網，參保人員在全市范圍內就醫(yī)購藥持社會保障卡直接結算。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務、業(yè)務一體化，強化內部監(jiān)控，確?；鸢踩?。
??（三）創(chuàng)新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經辦流程，提高管理效率和服務水平。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，進一步完善商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務。引入競爭機制，探索通過政府購買服務的方式，委托具有資質、服務體系配套、能夠實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算的商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦服務試點。試點要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務內容等因素，合理確定承保的商業(yè)保險機構經辦的醫(yī)保費用標準和經辦的服務費用標準。經辦服務費用由財政部門在預算中統(tǒng)籌安排。
??三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
??（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。
??1.統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括朔州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。參加職工基本醫(yī)療保險有困難的農民工和靈活就業(yè)人員也可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，促進應保盡保，避免重復參保。
??2.統(tǒng)一籌資標準。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，堅持多渠道籌資，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費部分給予扶持或資助。統(tǒng)一財政補助標準。2017年個人繳費仍按現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準繳納，人均個人繳費不低于150元，2018年后按國家規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)一個人繳費標準。對符合條件的資助對象個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和財政補助等渠道予以資助。
??城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實施，年度籌資標準原則按當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的5-10%確定。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助人均新增40元的10元可用于大病保險。
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年度參保繳費期。
??3.統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、待遇不降的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。妥善處理整合前的特殊待遇政策。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。
??4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。在全省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準實施前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫分別按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行。
??5.統(tǒng)一定點管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)藥機構原則上整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點范圍。按照簡政放權、優(yōu)化服務要求，進一步完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法，規(guī)范多方評估和協(xié)商簽約的具體程序，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。市人力資源社會保障部門、醫(yī)保經辦機構負責定點醫(yī)藥機構的準入、退出和日常管理，通過公平、公正、公開的原則確定新增定點醫(yī)藥機構，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。人力資源社會保障部門會同衛(wèi)生計生等部門根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)療保險相關規(guī)定，對協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構加強指導和監(jiān)督。
??6.統(tǒng)一基金管理。整合我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹３青l(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理。實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的社?；鹭攧罩贫取嬛贫群蜕绫；痤A決算管理制度。按照《社會保險法》和社?；鹭攧罩贫燃啊敦斦艄芾磙k法》，市財政部門開設城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?，撤銷縣（區(qū)）級新農合基金財政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構可設立收入戶、支出戶。
??結合基金預算管理全面推進醫(yī)保付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當期結余和累計結余水平。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化經辦機構內控制度建設和基金內部審計，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
??（二）整合城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
??參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。整合后的城鄉(xiāng)居民大病保險參保待遇標準為：政策范圍內住院或門診大額疾病醫(yī)療費用個人自付超過1萬元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標準可降低到5000元，并適當提高支付比例。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。整合后，城鎮(zhèn)居民和新農合大病保險承辦公司繼續(xù)按合同和協(xié)議承辦各自大病保險工作。待合同期滿后實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和考核辦法。
??四、提升醫(yī)保管理服務效能
??（一）實施市級統(tǒng)籌。從2017年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構在市醫(yī)保經辦機構的領導下統(tǒng)一進行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谑屑壗y(tǒng)籌的基礎上實行統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市、縣兩級經辦模式，規(guī)范業(yè)務流程、內部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法，建立更加科學規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。確保醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預算管理，在新農合基金移交中要明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的歷年結余基金要在審計的基礎上全部劃轉市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
??（二）鞏固完善基層醫(yī)保公共服務體系?？h級人民政府要加強醫(yī)保經辦機構建設，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦資源要充分利用，原有的財政經費保障標準不降低，確保做好醫(yī)保管理服務工作。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級人民政府要組織原承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合職能事務的人員繼續(xù)履行公共服務職責，運用社會保障卡等服務載體，做好參保登記、保費收繳等服務工作，做到服務力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務工作正常運行，確保對群眾的醫(yī)保服務工作到位。
??（三）實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網結算。進一步完善醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)結算平臺，統(tǒng)一規(guī)范藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄的編碼，優(yōu)化運行流程、強化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網直接結算。我市整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要接入省內異地就醫(yī)結算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人、轉診和異地急診人員省內跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)、購藥聯(lián)網直接結算。同時，也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結算。按照國家的統(tǒng)一安排部署，及時與國家級異地就醫(yī)結算平臺聯(lián)網，到2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結算。
??（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管。全面推進醫(yī)保付費總額控制與按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種方式相結合的付費方式改革。通過經辦機構與藥品供應商、醫(yī)療機構開展談判協(xié)商等方式，降低藥品、醫(yī)用耗材價格。建立風險分擔和激勵約束機制，強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對醫(yī)療費用增長的約束作用，控制醫(yī)療費用不合理增長，防范基金風險，提高使用績效。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。醫(yī)保經辦機構要利用信息化手段，全面實行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。
??（五）支持配合做好醫(yī)改各項工作。人力資源和社會保障部門要把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)改全局，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)保支付比例，適當降低屬于基層醫(yī)療機構診療病種范圍到上級醫(yī)療機構就醫(yī)患者的支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務，促進分級診療體系建設。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調整后的醫(yī)療服務價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設等方面給予支持。
??五、組織實施
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，在市委、市政府領導下，由人力資源和社會保障部門組織實施，統(tǒng)一管理。
??（一）組織領導。市人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調小組。協(xié)調小組由分管人社工作副市長牽頭，人社、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、編辦、財政、民政、審計、教育等部門為成員單位。協(xié)調小組下設辦公室，辦公室設在市人社局。協(xié)調小組負責協(xié)調整合工作中的有關問題，推動組織實施。協(xié)調小組辦公室負責整合工作的日常事務。
??各成員單位，市和各縣（區(qū)）相關部門在協(xié)調小組領導下，把移交工作作為現(xiàn)階段的一項緊迫任務，列入重要議事日程，各司其職，密切配合，協(xié)同推進。在做好各自本職工作的同時，要加強對各縣（區(qū)）和本系統(tǒng)對口單位的工作指導，統(tǒng)籌安排、抓好落實，確保移交整合工作順利完成。
??（二）責任分工。各相關單位要各司其職，密切配合，齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃；機構編制部門負責相關職能劃轉工作，根據(jù)整合后管理和經辦工作需要，做好機構整合等相關工作；財政部門負責基金整合的移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補助資金撥付渠道，做好經辦機構整合的經費預算，執(zhí)行基金財務制度、會計制度，會同有關部門做好基金監(jiān)管工作，歷年新農合基金形成的缺口，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府負責補足后，統(tǒng)一并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，為網絡信息系統(tǒng)升級改造、審計等移交工作經費提供保障；人力資源社會保障部門牽頭負責整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，接收新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等，會同衛(wèi)生計生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務，加強經辦業(yè)務能力建設，提升管理服務水平；衛(wèi)生計生部門負責配合做好新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉移交工作，加強醫(yī)療服務監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為；民政部門負責城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；審計部門負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金進行審計；教育部門負責學生參保及相關協(xié)調工作；醫(yī)改辦負責協(xié)調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
??（三）做好基金整合的審計和清算。新農合職能劃轉移交后，審計部門依法對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金及相關國有資產進行審計。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要配合審計部門做好審計工作，并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的清算，落實責任，嚴肅紀律，確?；鸢踩暾?。
??（四）強化督導考核。各級各部門要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃，按照落實主體責任、加強統(tǒng)籌協(xié)調、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進。建立工作調度、移交整合進度統(tǒng)計報表和定期通報制度，實施動態(tài)監(jiān)測、督導考核。要妥善處理歷史遺留問題，確保社會穩(wěn)定，移交整合工作中，要做到隊伍不亂、工作不斷、醫(yī)保待遇支付順暢銜接，切實維護好廣大人民群眾的切身利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的機構、人員要嚴格執(zhí)行組織人事、機構編制和財經紀律，嚴禁在交接整合期間，突擊調整人員，私分、變相發(fā)放和轉移資產及基金。對違反組織人事紀律、財經紀律的，依法依規(guī)追究有關人員責任；對工作中不正確履行職責，失職瀆職的行為，依規(guī)依紀進行問責，確保2016年底前完成國務院及省人民政府安排的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保任務。
??（五）做好宣傳引導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國務院及省、市委和政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。各級各部門要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地整合經驗，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。將宣傳培訓政策、組織參保繳費、信息網絡維護和異地稽核等工作費用列入同級財政年度預算，并通過政府購買服務的方式進一步充實基層醫(yī)療保險經辦服務力量，提高經辦服務能力，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度工作平穩(wěn)順利、圓滿完成。