??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，為深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)開展打擊欺詐騙保行動，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，以“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動為契機(jī)，州醫(yī)保局選定了8起典型案例進(jìn)行曝光，涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，參保人員冒名就醫(yī)、隱瞞第三方責(zé)任等違法違規(guī)行為。在此，臨夏州醫(yī)保局提醒各位參保人，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)。如發(fā)現(xiàn)騙保行為，請及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門給予舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定給予獎勵。
??案例一：臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
??2020年1月1日至2020年12月31日期間，臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、套項目收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}，涉及違規(guī)使用的醫(yī)?；?1808.89元。依據(jù)《臨夏州基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，臨夏市醫(yī)保局作出如下處理決定：1.責(zé)令臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院退回違規(guī)使用醫(yī)療保險基金；2.對該院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；3.責(zé)令該院對存在問題限期整改。目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)療保險基金已全部退回。
??案例二：臨夏縣居民張某某騙保案
??根據(jù)2021年2月9日臨夏市人民法院移交臨夏縣醫(yī)保局的司法建議書內(nèi)容，臨夏縣居民張某某因外傷于2019年8月21日至2019年9月2日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，期間產(chǎn)生的住院費(fèi)用有第三方責(zé)任人承擔(dān)，但張某某又在當(dāng)?shù)刂貜?fù)報銷住院費(fèi)用13203.98元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規(guī)定，臨夏縣醫(yī)保局作出如下處理決定：1.責(zé)令張某某家屬退回騙取的醫(yī)?；穑?.對張某某進(jìn)行嚴(yán)厲批評教育，并組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。目前，騙取的醫(yī)療保障基金已全部退回。
??案例三：積石山博康兒童醫(yī)院違規(guī)案
??2020年1月1日至2020年12月31日期間，積石山博康兒童醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題，涉及違規(guī)使用的醫(yī)?；?5548.4元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《臨夏州基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，積石山縣醫(yī)保局作出如下處理決定：1.責(zé)令積石山博康兒童醫(yī)院退回違規(guī)使用醫(yī)療保險基金，并處2倍罰款；2.對該院負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話；3.責(zé)令該院對存在問題限期整改。目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)療保險基金已全部退回，罰款已全部繳納。
??案例四：永靖縣康盛惠民醫(yī)院違規(guī)案
??2023年3月，永靖縣康盛惠民醫(yī)院在開展自查自糾中發(fā)現(xiàn)，2022年度醫(yī)療保障基金使用中存在過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、限制性用藥等違規(guī)情形，涉及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金18608.66元。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十五條規(guī)定，永靖縣醫(yī)保局作出如下處理決定：1.責(zé)令康盛惠民醫(yī)院主動上繳違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金；2.對康盛惠民醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；3.責(zé)令限期整改。目前，違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金已全部上繳。
??案例五：和政縣仁濟(jì)藥業(yè)有限責(zé)任公司未履行服務(wù)協(xié)議案
??2023年3月，和政縣醫(yī)療保障局在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2022年度考核時，發(fā)現(xiàn)該藥店未按《考核通知》要求做好備檢工作，存在閉門停止?fàn)I業(yè)拒不配合醫(yī)保部門進(jìn)行考核的行為。依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第二十條、三十九條規(guī)定，和政縣醫(yī)保局作出如下處理決定：1.中止仁濟(jì)藥業(yè)有限責(zé)任公司定點服務(wù)協(xié)議一個月；2.對仁濟(jì)藥業(yè)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；3.責(zé)令仁濟(jì)藥業(yè)有限責(zé)任公司作出書面檢討并限期整改。
??案例六：康樂縣居民馬某某騙保案
??2022年8月，康樂縣醫(yī)療保障局根據(jù)群眾舉報線索，調(diào)查核實發(fā)現(xiàn)康樂縣居民馬某某因外傷于2022年3月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院治療，期間產(chǎn)生的住院費(fèi)用有第三方責(zé)任人承擔(dān)，但馬某某又在當(dāng)?shù)刂貜?fù)報銷住院費(fèi)用10003.11元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，康樂縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責(zé)令馬某某退回騙取的醫(yī)療保障基金10003.11元；2.處騙取醫(yī)療保障基金的2倍罰款20006.22元；3.對馬某某進(jìn)行批評教育，并講解相關(guān)醫(yī)療保障政策。目前基金已退回，罰款已上繳。
??案例七：廣河縣居民趙某某騙保案
??2022年3月廣河縣醫(yī)保局在鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅防止返貧致貧動態(tài)監(jiān)測工作中排查發(fā)現(xiàn)，廣河縣居民趙某某將自己的醫(yī)?？ń杞o同村居民馬某某某，在蘭大二院進(jìn)行一站式住院報銷，涉及騙取醫(yī)療保障基金101107.83元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，廣河縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責(zé)令馬某某某退回騙取的醫(yī)療保障基金101107.83元；2.嚴(yán)厲批評教育借卡和被借卡方，并進(jìn)行醫(yī)保政策普及講解；3.按照行刑銜接機(jī)制已將本案移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。目前，騙取醫(yī)療保障基金已全部退回。
??案例八：東鄉(xiāng)縣職工王某家屬騙保案
??根據(jù)2023年3月省局反饋的冒用死亡人員可疑結(jié)算數(shù)據(jù)線索，東鄉(xiāng)縣醫(yī)保局調(diào)查核實發(fā)現(xiàn)，東鄉(xiāng)縣退休職工王某（已故），其家屬使用王某的門診慢病卡在州人民醫(yī)院購藥結(jié)算3次，涉及醫(yī)保基金支付142.17元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，東鄉(xiāng)縣醫(yī)保局作出如下處理決定：1.責(zé)令王某家屬退回騙取的醫(yī)?；?；2.對王某家屬進(jìn)行批評教育。目前，騙取的醫(yī)療保障基金已全部退回。? ? ? ?
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臨夏州醫(yī)療保障局
2023年4月26日
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