各市、縣(區(qū))人民政府,自治區(qū)政府各部門、各直屬機構:
??? 《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》已經(jīng)自治區(qū)人民政府第116次常務會議審議通過, 現(xiàn)予以印發(fā),請結合實際,抓好貫徹落實。
?
寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳
2022年4月14日
(此件公開發(fā)布)
關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見
????為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《自治區(qū)黨委 人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》(寧黨發(fā)〔2021〕13號）要求，現(xiàn)就建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神及習近平總書記視察寧夏重要講話精神，緊緊圍繞自治區(qū)黨委、政府關于“建設黃河流域生態(tài)保護和高質(zhì)量發(fā)展先行區(qū)”“實施四大提升行動”等重大決策部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)，切實增強人民群眾獲得感、幸福感。
二、基本原則
堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡、銜接順暢，確保改革前后政策連續(xù)性。堅持協(xié)同聯(lián)動、逐步轉(zhuǎn)換，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持因地制宜，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。
三、主要措施
（一）健全普通門診統(tǒng)籌制度。進一步完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
（二）完善門診慢特病保障政策。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢特病醫(yī)保支付政策根據(jù)實際情況適時調(diào)整。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。進一步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
（三）改進個人賬戶計入辦法。根據(jù)國家要求合理確定職工醫(yī)保個人賬戶計入水平，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構。2023年1月1日起，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人繳費基數(shù)的2%；單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員按實施改革當年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額劃入個人賬戶。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用?？梢杂糜谂渑?、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、購買長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。
（五）健全監(jiān)督管理機制。完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。加快我區(qū)醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施等，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（六）完善與門診共濟保障相適應的付費結算機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
四、組織實施
（一）加強組織領導。各市、縣（區(qū)）人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。自治區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥監(jiān)等相關部門要密切配合，加強工作指導，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作，抓緊制定相關配套措施，統(tǒng)籌把握時間節(jié)點，穩(wěn)步推進落實。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。財政部門要做好醫(yī)保基金使用工作的監(jiān)管。人力資源社會保障部門要及時提供全區(qū)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關數(shù)據(jù)。藥監(jiān)部門要加強藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊藥品違法經(jīng)營、使用等行為。
（二）積極穩(wěn)妥推進。在現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策的基礎上，針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，做好與住院費用支付政策的銜接。完善門診慢特病保障制度，優(yōu)化審核認定流程，建立病種動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療機構級別設立差異化的醫(yī)保支付政策。具體管理辦法由自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳、衛(wèi)生健康委另行制定。
（三）注重宣傳引導。各市、縣（區(qū)）人民政府要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，精準解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
本意見自2022年6月1日起施行，有效期至2027年6月1日?，F(xiàn)有政策與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。