珠醫(yī)?！?022〕10號
各區(qū)政府（管委會），鶴洲新區(qū)籌備組，市政府各部門、各直屬機構(gòu):
??為加強本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理，完善本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付制度，經(jīng)市人民政府同意，特制定了《珠海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。
??珠海市醫(yī)療保障局
??2022年3月9日
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珠海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理辦法
第一章? 總則
??第一條為加強本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）管理，完善本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付制度，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
??第二條本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）之間的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用（以下統(tǒng)稱醫(yī)療費用）結(jié)算，并根據(jù)國家、省相關(guān)政策進行調(diào)整。
??第三條醫(yī)療費用結(jié)算應(yīng)遵循“嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵約束、提高運行效率”的原則。統(tǒng)籌基金原則上按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分賬管理，保持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。
??第四條參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個人承擔(dān)部分，由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算：
??（一）住院、家庭病床、日間手術(shù)醫(yī)療費用實行總額預(yù)算管
??理，采取以按病種分值付費（DIP）為主，按服務(wù)單元、項目付費等為輔的多元復(fù)合式方式結(jié)算。
??（二）門診特定病種醫(yī)療費用在年度支付限額內(nèi)按項目付費方式結(jié)算，其中門診專項醫(yī)療費用可按DIP、項目、服務(wù)單元、包干等方式結(jié)算。
??（三）普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用可按人頭、項目等付費方式結(jié)算。
??（四）生育醫(yī)療費用可按定額付費、DIP等方式結(jié)算。
??（五）國家、省、市規(guī)定的其他結(jié)算方式。
??第五條建立珠海市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會議研究機制。聯(lián)席會議由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，市財政局、市衛(wèi)生健康局參與，負(fù)責(zé)對統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率、醫(yī)院系數(shù)等重大事項進行審核。
第二章? 住院醫(yī)療費用結(jié)算
??第六條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用包含市內(nèi)住院醫(yī)療費用和市外住院醫(yī)療費用。
??市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算管理，以DIP為主，輔以按服務(wù)單元、項目付費等方式結(jié)算。
??市外定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用按項目付費、DIP等方式結(jié)算。
??第七條DIP是對不同病種賦予相應(yīng)的分值，并結(jié)合影響各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的因素設(shè)立權(quán)重系數(shù)；由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種分值、權(quán)重系數(shù)等，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)考核清算系數(shù)，與各市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算的付費方式。
??第八條按服務(wù)單元付費是指市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的付費方式。
??第九條?按項目付費是指市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費用的付費方式。以下醫(yī)療費用按項目付費方式結(jié)算：
??（一）出現(xiàn)符合國家、省規(guī)定的重大傳染病疫情發(fā)生的住院醫(yī)療費用。
??（二）參保人當(dāng)次住院發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用超過其可享受的年度最高支付限額時，其在年度最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費用。
??（三）其他經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，報市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行的。
??第十條我市當(dāng)年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額扣減以下額度后，確定為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用支出總額上限。
??（一）市外統(tǒng)籌基金支付總額；
??（二）市內(nèi)門診統(tǒng)籌、門診特定病種（不含門診專項）統(tǒng)籌基金支付總額；
??（三）大病醫(yī)療保險劃撥總額；
??（四）國家、省規(guī)定的或經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的。
??第十一條?當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用總額由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年初根據(jù)上年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用總額，按當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率計算，即：
??當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用總額=上一年度統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用總額×（1+增長率）。
??當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率可通過以下方式確定：
??市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按“（上一年參保人數(shù)增長率+1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個人用品消費價格同比增長率+1）-1”計算當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率，并考慮基本醫(yī)療保險政策調(diào)整費用補償?shù)纫蛩?，結(jié)合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度要求，在當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用支出總額上限以內(nèi)，提出當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率的意見，經(jīng)珠海市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會議審核確定。
??年度內(nèi)遭受突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等情形，產(chǎn)生大范圍急、危、重病人搶救，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用顯著增加的，可由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金實際運行情況，提出調(diào)整統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院費用增長率意見，經(jīng)珠海市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會議審核確定。
??第十二條?市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院DIP結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金由當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用總額扣減以下情形的統(tǒng)籌基金支付總額后確定：
??（一）涉及第三方責(zé)任的。
??（二）工傷合并醫(yī)療保險待遇的。
??（三）DIP以外按服務(wù)單元、項目等結(jié)算的。
??（四）其他經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的。
??第十三條設(shè)立年度DIP調(diào)節(jié)金，以當(dāng)年市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院DIP結(jié)算可分配統(tǒng)籌基金的3%作為調(diào)節(jié)金，用于定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年醫(yī)保基金使用情況的績效考核。調(diào)節(jié)金額度需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。
??第十四條?DIP中的病種、分值、權(quán)重系數(shù)、結(jié)算、考核清算、績效考核指標(biāo)及調(diào)節(jié)金分配方案等按《珠海市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則》規(guī)定執(zhí)行。
??《珠海市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則》需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。
??第十五條?按服務(wù)單元結(jié)算額度調(diào)整，以上年定額標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合上年實際醫(yī)療費用、參考醫(yī)療保健和個人用品消費價格等因素進行調(diào)整后確定，調(diào)整幅度最高不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率。
??同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的同一服務(wù)單元的定額標(biāo)準(zhǔn)原則上統(tǒng)一，且不得超過上一級別同類定點醫(yī)療機構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)。
??服務(wù)單元的定額標(biāo)準(zhǔn)及病種分值表調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。
??第十六條?市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算：
??（一）DIP按月預(yù)結(jié)算，年度清算。將各定點醫(yī)療機構(gòu)每年第12月份的預(yù)結(jié)算額留作醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量保證金，待年度清算時再支付。
??（二）服務(wù)單元按月按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
??（三）項目付費按月?lián)嵔Y(jié)算。
??第十七條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按各定點醫(yī)療機構(gòu)上年1-10月市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金月均支付額的2倍，作為定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)金，年初支付年底收回。其中參加國家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購的定點公立醫(yī)療機構(gòu)，增撥其上年度藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保預(yù)付總額，作為國家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)?；痤A(yù)付額，年初預(yù)撥年底收回，不再另文通知。
第三章? 門診及其他醫(yī)療費用結(jié)算
??第十八條普通門診統(tǒng)籌病種費用結(jié)算按《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》規(guī)定執(zhí)行。
??第十九條門診特定病種費用結(jié)算按《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
??第二十條?參保人在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合門診特定病種管理辦法規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用，在參保人住院年度最高支付限額內(nèi)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算：
??（一）門診進行惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療（含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、重度β-地中海貧血輸血、血友病門診凝血因子治療、精神分裂癥長效針劑治療及發(fā)生心、肺、腦復(fù)蘇搶救的醫(yī)療費用，按項目付費方式結(jié)算。
??（二）門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的醫(yī)療費用按服務(wù)單元付費方式結(jié)算。
??（三）腹膜透析治療按醫(yī)保包干付費方式結(jié)算。
??（四）血液透析治療按DIP方式結(jié)算。
??門診專項的定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整參照本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行。
??第二十一條?參保人在本市公立定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就診，每人次減免診金10元，統(tǒng)籌基金按以下方式與公立醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
??診金支付總額以公立定點醫(yī)療機構(gòu)實行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革啟動上年度本市醫(yī)療保險參保人門急診總?cè)舜未_定，如需調(diào)整，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。診金支付總額每年按照各家公立定點醫(yī)療機構(gòu)上年度本市基本醫(yī)療保險參保人門急診人次占比計算該定點醫(yī)療機構(gòu)診金支付額度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月支付給相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第二十二條參保人辦理異地就醫(yī)備案后，醫(yī)療費用實行直接結(jié)算，參保人只需結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用,屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按照規(guī)定支付。
??第二十三條?市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)實行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支付，定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時須按規(guī)定選擇結(jié)算項目和方式，及時準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第四章? 附則
??第二十四條醫(yī)院系數(shù)是指按病種分值付費政策下，為體現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗程度差異，而確定的醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)。
??第二十五條?醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體等的醫(yī)療費用結(jié)算按照國家、省、市相關(guān)文件規(guī)定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。
??第二十六條普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床的支付范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況及國家、省相關(guān)政策等因素擬定，報市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第二十七條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
??第二十八條本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期為五年。原《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理辦法>的通知》（珠人社〔2017〕264號）同時廢止。