各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門及有關(guān)單位：
??《安陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
安陽市人民政府辦公室
2022年6月2日
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??安陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（試行）
??第一章? 總 則
??第一條? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕15號(hào)）精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
??第二條? 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。
??第三條? 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個(gè)人賬戶使用管理制度。
??第四條? 各級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
??第二章? 保障范圍
??第五條? 建立普通門診統(tǒng)籌。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
??第六條? 完善門診慢特病待遇制度。具體辦法由醫(yī)保部門另行制定。
??第三章? 保障對(duì)象和資金來源
??第七條? 保障對(duì)象。參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。
??第八條? 資金來源。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
??第四章? 普通門診統(tǒng)籌保障水平
??第九條? 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。
??第十條? 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員在非普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。
??第十一條? 普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策
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起付線
（按次收?。?
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在職人員
報(bào)銷比例
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退休人員
報(bào)銷比例
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基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
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0元
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60%
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70%
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二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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30元
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55%
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65%
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三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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50元
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50%
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60%
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??當(dāng)日24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的只記一次起付線。
??第十二條? 年度最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額，在職人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額1500元，建立個(gè)人賬戶的退休人員門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額2000元，普通門診統(tǒng)籌支付金額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金承受能力提高，可由醫(yī)保、財(cái)政部門對(duì)限額提出調(diào)整意見，報(bào)政府備案。
??第十三條? 普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
??第十四條? 參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更普通門診統(tǒng)籌基金支付限額和普通門診統(tǒng)籌基金支付比例，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受待遇合并計(jì)算支付限額。
??第十五條? 參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。
??第十六條? 未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的人員，補(bǔ)繳欠費(fèi)的，欠費(fèi)期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
??第五章? 個(gè)人賬戶管理
??第十七條? 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
??（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
??（二）建立個(gè)人賬戶的退休人員，其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%（60元）。根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。
??（三）靈活就業(yè)人員按全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人賬戶按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的0.8%劃入。
??（四）未建立個(gè)人賬戶的退休人員可以補(bǔ)繳相應(yīng)費(fèi)用，建立個(gè)人賬戶，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。具體辦法由醫(yī)保部門另行制定。
??第十八條? 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，從醫(yī)療補(bǔ)助資金劃入個(gè)人賬戶比例和辦法不變。
??第十九條? 規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍：
??（一）個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
??（二）個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，或本人繳納參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
??（三）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??第二十條? 職工調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶原則上隨其轉(zhuǎn)移。出國(guó)定居、死亡、主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支取。
??第六章? 醫(yī)藥服務(wù)和監(jiān)督管理
??第二十一條? 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)制。積極探索推進(jìn)門診醫(yī)保支付方式改革。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)；對(duì)門診日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按門診病歷分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，通過調(diào)整個(gè)人自付比例等方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。具體辦法由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)制定。
??第二十二條? 對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
??第二十三條? 建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格控制門診醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)，嚴(yán)格輔助用藥、輔助檢查、“大處方”管理。
??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析、考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
??第二十四條? 按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
??第二十五條? 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
??（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
??（二）參保人員住院期間不享受門診共濟(jì)，門診慢特病費(fèi)用不得使用普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷；
??（三）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
??（四）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；
??（五）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。
??第二十六條? 參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
??第二十七條? 按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、常駐異地工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證選擇異地普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行。
??因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理手工報(bào)銷。其門診費(fèi)用每年報(bào)銷一次，報(bào)銷的有效期為門診就醫(yī)費(fèi)用發(fā)生的第二個(gè)年度內(nèi)。
??第二十八條? 通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
??第七章? 附?則
??第二十九條? 根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
??第三十條? 探索建立激勵(lì)性報(bào)銷政策，具體辦法由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。
??第三十一條? 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
??第三十二條? 本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起施行。